對於「乳房保留手術加上術中放射治療」，表達個人意見。

在放射治療一百年的歷史中、對於治癒性的癌症、沒有用單次而且是術中放射治療來完成使命的。這種技術一般只使用在局部加強或是症狀的治療。

本文就以下重要的觀念及事實為讀者解釋「術中放射治療」現在不應該，未來也不可能成為乳癌乳房保留手術治療的選項。

1. 術中放療局部復發率高於全乳放療

歐洲大規模研究TARGIT乳房保留手術術中放射治療所選擇的病人群為復發率非常低之病人、這群病人不做放射治療復發率也很低。所以在開刀中給單次的放射治療就是錦上添花。而且這個研究追蹤四年時，已經看到術中放射治療局部復發率高於全乳放射治療。

2. 有確定的病理切片報告，術後才分次放療

目前部分乳房放射治療有大規模臨床試驗支持的都是開刀後有確定的病理切片報告、術後才進行的治療、不是在手術中進行的。乳癌術中放射治療最根本的缺點在於病人腫瘤的病理狀況完全不清楚；因為目前的影像檢查並沒有好到可以精準判斷腫瘤的大小，而且危險因子以及期別一定要等正式的病理報告才能判定。

3. 局部放射治療：一次不能完成的原因

放射治療是一種局部治療、在照射範圍內不單單是腫瘤細胞還有正常組織。只有一次的放射治療、照射範圍內的好壞細胞得到同樣的傷害；劑量太高好細胞受不了、劑量太低悪性細胞死不掉。放射線是高能的X光、用放射線的機器，將能量準確的送到應該送的地方，這能量會破壞細胞裡面DNA雙股螺旋體的結合，而使得DNA鍵斷裂、細胞因而失去再生的功能。細胞因再生功能受損而失去其生命力。在分次治療後，惡性組織被消滅，而正常組織仍能保有一定之功能，其原因有二，其一在於正常組織的修補功能優於惡性細胞。另一個非常重要的因素是惡性細胞多在分裂的狀況下，放射治療對正在分裂中的細胞之殺傷力遠高於在靜止期的正常組織，將此二大因素合併，就可利用分次治療（fractionation）的方式達到目的。

4. 術中放療違背放射治療原則

就技術面而言；腫瘤周邊兩公分的組織都是復發高危險區，術中放射治療的技術只能夠包含一公分的範圍，而且放射線劑量不均勻，因此無法有效降低局部復發。外科醫師若將放射球管放的位置不好，不僅包不到危險區域還可能造成嚴重表皮副作用。就算病人乳房大小、腫瘤位置都適合放置放射球管；緊貼著球管的組織得到百分之百的劑量，1公分外只剩下不到50%的劑量。完全違背放射治療範圍內劑量誤差小於7%的原則。此外，IORT建議切除後放置放射球管應與皮膚有一公分以上距離，否則易導致皮膚壞死。局部廣泛切除乳癌病灶時，在腫瘤邊緣多切一兩公分的安全範圍後，若要另保有一公分以上至皮膚的距離，手術前腫瘤的前方邊緣距離皮膚大約需有兩公分以上。東方女性乳房較小，能夠符合此一標準的女性不多，通常得乳房大小為D罩杯以上才能確實符合原設計要求。

5. 歐美放腫界都不贊成術中放射治療

乳房保留手術加上術後的放射治療；目前大家正在努力尋找一群可以只做局部乳房放射治療的病人，目的是為了節省時間以及醫療成本，同時也希望減少治療副作用。並不是為了要達到更好的疾病治癒率。在歐洲及美國的放腫界研討會也都不贊成術中放射治療。最大的原因就是病理期別不清楚；還有放射線劑量不均勻；術中球管放的位置不一定是真正的危險區。再怎麼改良技術都無法克服這些根本的難關。

哪些乳癌病人適合接受部分乳房放射治療？

乳癌病人接受乳房保留手術加上術後全乳放射治療是目前癌症醫療界所認可的標準治療。早在1996年歐洲以及美國就開始為了找尋一群病人不需要接受全乳放射線、只需要接受部分乳房放射治療而進行大規模的臨床實驗。部分乳房放射治療之第三期臨床試驗證實強度調控放射治療於滿十年的追踪時可達到相同的疾病控制並達到相同或更優秀的乳房外觀。

適合的病人：目前的共識侵犯性乳癌是年紀大於五十歲、腫瘤小於2公分、有2 mm的手術乾淨邊緣、荷爾蒙接受體陽性、沒有淋巴結轉移、沒有淋巴管及微 血管的侵犯。原位癌的病人必須要是影像篩檢得知、年紀大於五十歲、腫瘤小於2.5公分、有3 mm的手術乾淨邊緣、細胞分化良好( Nuclear grade I,II) 。

如果只有其中一項條件沒有符合、若病人可配合定期追踪也可以考慮。

當執行部分乳房放射治療時，放射線的技術強調一定要對手術範圍(tumor bed) 加上兩公分的劑量包覆、才能將危險區都照到。目前本院使用的方式是兩週內隔天執行共5次、一次6 Gy共30 Gy。範圍不用包含全乳、 只包含原來腫瘤的位置加上兩公分的安全距離。這樣子病人的乳房組織受傷較少、照到肺及心臟的劑量更少、幾乎可忽略不計。