【和信醫訊vol.20】認識頭頸癌
圖：Photo by Christopher Campbell on Unsplah提供
惡性腫瘤已經連續38年位居國人十大死因第一名，2019年死亡人數達到5萬多人，其他則是心臟疾病、肺部、腦血管、糖尿病等。口腔癌落在男性癌症發生率和死亡率的第四名，尤其在25-44歲的男性青壯年階段，發生率甚至是1-2名。若不分性別，十大癌症死亡率依序是(1)肺癌(2)肝癌(3)結腸、直腸和肛門癌(4)女性乳癌(5)口腔癌，所以男女相加起來看口腔癌排第五名，單看男性口腔癌則是第四名。
頭頸部構造介紹
頭頸部的構造，包括嘴唇、牙齒、舌頭、兩側臉頰、頰黏膜、口底、硬顎等總稱口腔，常聽到感冒時腫起來、發炎的扁桃腺，和中間的小舌頭—叫做懸壅垂，硬顎後方的軟顎和咽後壁，總稱口咽部。從側面來看則有鼻腔和口腔，鼻子最後面叫鼻咽部，再來是口咽部，下方是下咽部，最後是食道。下咽前方叫喉部，喉部的下方則是氣管。頭頸部分除了鼻腔還有鼻竇，除了常聽到鼻竇炎也有鼻竇癌，但相對比較少見，主要鼻竇有很多空腔，讓我們頭骨不會太重，鼻竇包含上頷竇、篩竇、蝶竇、額竇。另外，頭頸部還包括唾液腺，主要唾液線包含耳前耳下區塊的腮腺又稱耳下腺，下巴兩側的下頷腺，舌頭底部的舌下腺，唾液腺也會長癌症，但是相對又更少數。
所有頭頸癌種類當中，以口腔癌最常見，第二常聽到的是鼻咽癌，第三是喉癌，第四則是下咽癌，以下為大家一一介紹。
1.口腔癌
只要是口腔裡的惡性腫瘤都可稱為口腔癌，最常見是鱗狀細胞癌，所謂的鱗狀細胞是我們的上皮細胞，從黏膜長出
來的癌症。在台灣以舌癌與頰黏膜癌佔大多數，跟國外相比，台灣的口腔癌佔全世界第一，因為我們有很特殊的檳榔文化。口腔癌有60%的病人當診斷出來已經是晚期，治療效果相較差，因此希望大家平時多注意徵狀，才能早期診斷。
危險因子 – 檳榔
口腔癌常發生在台灣青壯年族群，每年有5千多位被診斷出來，其中約有2千多人會因口腔癌而死亡。以全世界發病率來說，每10萬人中大約有9人會得到口腔癌，但在台灣每10萬人中有高達32.46人可能罹患口腔癌，比例非常高，達到世界第一！口腔癌跟其他癌症相比，死亡年齡早了10年，因為好發於青壯年族群，導致死亡年齡降低。菸酒檳榔是主要的危險因子，因為台灣有特有的檳榔文化，門診接觸到口腔癌的病人七八成以上都有吃過檳榔，若你有吃檳榔罹患口腔癌的機率是一般人的28倍，加上吸菸就會提高到89倍，若酗酒、嚼檳榔、吸菸都具備則是一般人的123倍，這些都是最常見的口腔癌危險因子。檳榔已經被定為第一類致癌物，無論是紅灰或白灰檳榔，也無論有沒有添加其他物質，單單檳榔子就是第一類的致癌物，常聽病人說檳榔會讓他們提神，是因為檳榔子在咀嚼後有提神和保暖的效果，檳榔子含有檳榔鹼和檳榔嚼塊，咀嚼後腎上腺素提高讓你覺得有精神，但其實會誘導腫瘤產生，檳榔嚼塊中也有致癌成分。台灣有一些原住民朋友從很小就開始嚼食檳榔，造成口腔病變，所以我們才會看到20幾歲就得口腔癌的案例。
危險因子 – 香菸
香菸也是口腔癌的另一個危險因子，對全身所有部位的危害都很高。每支香菸經過燃燒可產生超過七千種有害的化的
合物和93種致癌物質，當散播於空氣中，這些有害物質就會被吸入肺部組織內。香菸成分主要包括尼古丁、焦油、一氧化碳和其他化學物質，為什麼人會持續想吸菸？因為尼古丁有成癮效果，它會刺激中樞神經讓你感覺提神和興奮，是一種強烈興奮劑。但是當你長期吸入尼古丁會造成腦神經麻痺，失憶、工作能力減低、甚至中風的風險，更容易導致心臟疾病，加速血液凝固，造成心肌梗塞。至於焦油本身就含了非常多致癌物質，會造成慢性支氣管炎、肺氣腫、堵塞性肺疾病，讓肺部彈性變差，可能引發全身十多種癌症，也導致抽菸者手指和牙齒變黃。再來是一氧化碳，長期吸菸會提高罹患心臟病和中風的風險，導致血管循環阻塞，吸菸者是不吸菸者的5-10倍。戒菸永遠都不嫌晚，一停止吸菸後身體馬上會有變化，體內一氧化碳濃度開始降低，肺功能、循環系統慢慢改善，幾年後心臟病、中風等的風險隨之減低，戒菸10幾年後罹患癌症的風險減半，部分癌症降低至一般人相同。香菸裡的致癌物質已經確定有93種，正常的肺部是粉紅色、有彈性的，吸菸者的肺部則是黑的，當我們替頭頸癌病人做頸部擴清手術常看到吸菸病人的淋巴結都已變成黑色，這些都是沉積在身體內的菸害廢物，對全身有很大影響。如果抽電子菸呢? 市售電子菸超過8成以上仍含尼古丁，跟傳統紙菸一樣仍有致癌風險，電子菸主要靠著加熱線圈讓丙二醇、化學香料、尼古丁等物質產生煙霧，對肺部危害一樣非常大，甚至在國外還有電子菸的電池不合格甚至爆炸，十分危險。吸菸更會造成周遭人和環境的影響，二手菸的有毒物質更高，只要暴露就有危害，還有所謂三手菸，在室內抽菸會殘留在衣物上和家具沙發上，有害殘留可長達三個月，因此世界衛生組織建議室內應該完全禁菸才是最健康的。使用菸品者平均壽命比一般人減少15年，平均不到5秒就有1人因菸害死亡，菸品危害物質是全身性的，會增加心血管疾病、血管阻塞、主動脈剝離的風險，以及全身慢性病如腦部中風、眼睛白內障、視力模糊、牙齒變黃、牙齦發炎等，加上肺部的傷害如阻塞性肺病、肺炎、氣喘等，甚至生育能力降低、骨質疏鬆和胃潰瘍，影響極大。像頭頸癌就是跟抽菸息息相關的，肺癌、血液方面腫瘤、胃癌、腎臟、胰臟、大腸癌、膀胱、子宮頸等等，全身上下有十幾種癌症跟抽菸有關。再次建議自身以及身邊朋友戒菸。
危險因子 – 酒精
再來介紹酒精的危害。酒精通過下咽和食道等吞嚥道器官容易導致下咽癌和食道癌，此外，酒精內的乙醛也是致癌物，飲酒頻率及飲酒量越高者，將會增加罹患頭頸癌的風險。若已經罹癌仍持續飲酒，酒精還會促進頭頸癌的生長及轉移。有人喝酒時臉容易紅，是因為酒精進入人體後，會先由乙醇去氫酶(ADH)代謝成乙醛，再從乙醛去氫酶(ALDH2)代謝成醋酸，若ALDH2基因缺損導致乙醛累積，會提高50%罹患頭頸癌風險，因此酒精也是對頭頸癌有很大的影響。總結來說，飲酒會增加1.15倍罹患口腔癌的機率、喉癌1.5倍，口咽癌3.8倍，下咽癌最可怕，增加到19倍的機率，喝越多危險越高，可見直接影響有多大。
若都沒有食用檳榔、香菸、酒精是否就不會得到頭頸癌呢? 其實還有其他的危險因子，例如人類乳突病毒，除了會導致子宮頸癌、男性陰莖癌等，最近幾十年也被發現會影響口咽癌和口腔癌。另外像放射線暴露、食用過多醃漬類食品、過熱食品、口腔衛生不良、本身基因問題、還有門診常看到病人假牙摩擦或是蛀牙的地方長期刺激也會造成口腔癌。我曾在門診接治過一位30幾歲女性，得到舌癌是因為一顆尖銳假牙持續摩擦罹癌的地方，因此不合的假牙以及尖銳的蛀牙都是要特別注意的，請盡快找牙醫處理。
口腔癌的臨床徵狀
口腔內黏膜表面顏色變白或出現紅色斑塊，有不明原因的腫塊，觸摸時不一定有疼痛感，常發現時都已經半年、一年了。另外若有超過兩周以上未癒合的黏膜潰瘍，甚至越破越深，都要小心。口腔內有不明原因的出血，頸部摸到硬塊，舌頭活動性受限，舌頭半側知覺喪失或有麻木感，張口困難…等，也都要注意。
口腔癌的治療方式 – 手術
癌症治療一般來說包括手術、化學治療、放射治療、標靶藥物、免疫治療等，主要希望以多科協同治療的團隊合作模式，量身訂做，追求對病人最好的治療效果。以口腔癌來說，手術是首選，至於手術完是否還要合併化療或放療，則要看腫瘤的嚴重程度。放射治療就是一般常聽到的電療、放療，是由體外的游離輻射用照射的方式殺死體內的癌細胞，頭頸癌病人會訂製一個臉部的面罩，用立體定位的方式來計劃照射的範圍，進入到像做電腦斷層的艙內接受照射，通常約30至35次，療程約六到七周左右。化學治療是施打藥物進入體內，標靶治療主是抑制表皮生長因子、抑制癌細胞增生和轉移，最新的還有免疫療法，刺激自身免疫力再活化，達到治療效果。當然頭頸癌主要還是以手術為主，標靶和免疫放在比較後面，當病人已經無法接受手術或化療、放療效果已經有限才派出場。以和信醫院來說，第一期口腔癌病人的五年存活率可達八成到九成、第二期也有八成，但要是已經轉移只能用化學治療或支持性療法，其一年存活率只剩約10%，因此早期診斷早期治療是很重要的。
頭頸癌開刀的影響主要是顏面外觀，再者是咀嚼、吞嚥功能損害，像舌癌病人若舌頭切除自然無法進食和吞嚥，說話也會受影響，對家庭、社會、經濟層面等生活機能都有嚴重的衝擊。腫瘤越小切除縫合後影響越小，腫瘤越大若要全切自然影響會更大，甚至需要使用鼻胃管，因此千萬不要害怕，一定要及早就醫。
一位50歲男性病人每天抽兩包菸抽了30年，在牙齦頰黏膜處長了腫瘤，侵犯到咀嚼肌導致嘴巴越來越張不開，治療方法用手術切除整個腫瘤和下巴部分骨頭，加上放射治療後確定是第二期腫瘤沒有轉移，目前已經超過五年恢復得很好。但若是病人更嚴重一點下巴骨頭需要全切除，顏面會凹陷的情況下，我們會協助用人工骨板或腳的骨頭做顏面重建，讓外觀上面不至於有太大影響。
頭頸癌最重要的還是預防。遠離菸、酒、檳榔，避免熱度過高的食物和烈酒，矯正不正確的牙齒或假牙，在平常刷牙時就針對牙齦、兩側臉頰、下嘴唇、上顎、扁桃腺、舌頭兩側等做基本的口腔檢查，此外要保持口腔衛生，並且定期接受口腔癌篩檢 (18歲以上原住民及30歲以上有吸菸或嚼檳榔的民眾，政府補助兩年一次至牙科或至耳鼻喉科篩檢)。
2.口咽癌
包括扁桃腺、軟顎、舌根等整個口腔的後方，有一部分跟人類乳突病毒相關，因此罹患口咽癌的女性比口腔癌多。人類乳突病毒超過 120 種，約40種會透過性行為傳染到生殖器及周邊皮膚，HPV-16、HPV-18、HPV-31、HPV-33為高危險型HPV，導致細胞週期的自我調節能力喪失，進而引起表皮或黏膜細胞的不穩定變性，最終導致癌症的發生。若是免疫力良好，人體免疫系統能自動清除HPV病毒，若病毒侵犯到細胞裡就可能造成惡性轉變，最常見的傳染還是接觸感染(性行為感染)，少部分是垂直感染，在臨床上大多沒有徵狀，少部分徵狀包括良性的乳突瘤、病毒疣，和反覆性呼吸道乳突瘤等，反覆性呼吸道乳突瘤通常是垂直感染造成，可能會發生在年紀較輕的病人身上。人類乳突病毒若在口咽部可能造成腫瘤生長在懸壅垂或是扁桃腺，在臨床上跟良性腫瘤較難區分，建議若有徵狀要找專業醫師檢查。人類乳突病毒導致口咽癌病人年齡越來越低，其中六成患者的扁桃腺組織上被驗出感染人類乳突病毒，好發在女性族群、不嚼檳榔、不抽煙的族群，但這個族群的病人相對治療效果和預後比較好，也較少機會同時併發其他的癌症。
口咽癌的治療方式 – 放療與化療
大致以放射治療和化學治療為主，主要是因為口咽範圍離大血管很近，手術容易影響到吞嚥和說話。以和信醫院的口咽癌病人，早期治療五年存活率有七成，當然越晚期治癒率越差。
關於人類乳突病毒疫苗
不論是兩價、四價或九價的人類乳突病毒疫苗都可抵禦HPV-16、HPV-18型病毒感染，以年紀越輕未被HPV病毒感染者最有效，即使已經有性經驗後施打還是有一定的保護力，保護力可達到10年，也可防止部份口咽癌的發生。
3.鼻咽癌
鼻咽癌好發在較年輕族群，僅次於口腔癌，為頭頸部第二大癌症。中國大陸廣東省是全球鼻咽癌發生率最高的地區，台灣好發於40至50歲民眾，男性比率較高，腫瘤發生在鼻腔後方鼻咽部稱之為鼻咽癌。鼻咽癌的危險因子首先是遺傳，一等親內有鼻咽癌者會增加4-10倍罹癌機率。東方人又比西方人多，好發族群為福建、廣州、香港、台灣等。此外跟吃的東西也有關，像醃漬物、鹹魚、亞硝酸鹽食物等，越常吃好發率越高，另外抽菸也會增加超過一倍的罹癌機率，其他危險因子還有EB病毒感染，和環境因素例如粉塵、工業污染物等也可能有關。
鼻咽癌六大症狀
鼻咽由於在鼻腔後方症狀不容易被發現，有六大症狀可以參考，如果有單側耳鳴、耳悶影響到聽力，頸部摸到硬塊，鼻涕帶血絲、鼻出血，頭痛、複視，臉部有不太對稱的麻木感等要小心，尤其若有家族史更要注意。鼻咽癌的診斷最主要透過鼻咽內視鏡，正常的鼻咽部是平整的，病人常發現時是頸部摸到腫塊，沒有其他症狀，通常不會疼痛而容易被忽略。
EB病毒(Epstein-Barr virus)雖然是鼻咽癌的危險因子之一，但其實超過九成的人都感染過，感染後就進入潛伏期或身體自動清除掉，在一般人身上都可能被測出，像是部分扁桃腺發炎、感冒等都有可能是EB病毒造成的，因此當健康檢查時發現EB病毒指數過高先不用太緊張，請盡早到耳鼻喉科做進一步內視鏡檢查。
鼻咽癌的治療方式 – 放療與化療
治療鼻咽癌主要透過放射治療和化學治療，很難用手術處理，因為太靠近腦部、大血管，又容易轉移到頸部，難用手術清乾淨，但是用放射治療效果是很好的。以本院來說，第一期第二期的鼻咽癌病人經過放射治療有超過九成的五年存活率，第一期的十年存活率也超過九成，因此早期發現早期治療是最好的。
放射治療的副作用
放射治療一開始會造成味覺較差、口水變少，當每天增加劑量到第三、第四周時，嘴巴覺得乾燥、吞嚥疼痛，到第五至第七周時副作用慢慢到達高峰，喉嚨疼痛和吞嚥困難，有些病人必須放鼻胃管進食，脖子部位的皮膚脫皮、曬傷，這些都是短期的副作用，在治療完兩到三周就會逐漸緩解。至於長期的副作用包括脖子纖維化、聽力受損、內分泌包括甲狀腺功能和腦下垂體受損，腦神經功能受損、吸入性肺炎、吞嚥功能失衡、頸部血管狹窄等，因此我們會建議病人多做頸部運動，平常注意口腔衛生，耳朵不舒服要盡早就醫，有可能是耳朵積水，聽力變差可以配戴助聽器。
鼻咽癌的預防主要透過早期診斷，若近親甚至一等親內有鼻咽癌的病人建議每年都做耳鼻喉的檢查，檢查鼻咽部，醃漬食品、加工食物少吃，不抽菸也會降低發生機率。
4.咽喉癌
喝酒會增加19倍得到下咽癌的風險，喉癌則跟抽菸最相關。咽喉癌好發年齡為40~60歲，男性居多。病人有聲音沙啞症狀可能是良性腫瘤，例如聲帶長繭、聲帶息肉、聲帶囊腫等，可以簡單用手術處理。惡性腫瘤如喉癌是長在喉部聲門有聲音沙啞症狀，但下咽癌長在下咽部較難被發現，常常病人就診時已經是第四期，因為腫瘤太大壓迫導致呼吸會喘才有感覺，或是咳嗽出血才會注意到。咽喉癌的臨床表徵最常見是聲音沙啞、痰中帶血絲，吞嚥困難和疼痛，呼吸困難，喉部異物感併耳痛等。
咽喉癌的治療方式 – 顯微雷射手術、放療、化療
若是早期的咽喉癌可以用顯微雷射手術或是放射治療保留喉嚨器官，若是晚期已經呼吸困難就得氣切，當後期評估放射化療效果不佳就得全喉切除再合併放射治療，若到了全身轉移就只能做緩和性、支持性療法。分享有一個很幸運的案例: 50歲男性抽菸喝酒吃檳榔已經30年，本身為食道癌病人，由於同時得到頭頸癌的機率也高，因此主動到門診想要做個檢查，立刻發現有個很小的腫瘤，確診後為早期下咽癌，可以用雷射切除，住院兩三天即可，現在已經超過五年沒有復發，算是早期發現早期治療的幸運案例。
關於全喉切除術
全喉切除術就是把整個喉嚨拿掉，把氣管接到頸部造口，病人可以重建吞嚥道，還是可以從嘴巴進食，但不能游泳、不能淋浴，否則水會跑進去，還是對生活有影響。由於全喉切除後聲帶會被拿掉無法說話，因此利用助講器作聲音重建對病人的生活很重要，以台灣來說最常用的是氣動式助講器，放在頸部造口，把氣導到嘴巴，再利用口腔構音講話，聲音算是滿清楚的，另外還有電動式助講器、或以皮瓣重建發聲通道。國外則有人工聲瓣，但是現在台灣沒有進口了，否則人工聲瓣是較方便較美觀的選擇。
癌症病人的營養觀念
癌症治療會殺死癌細胞，多少也會影響到正常的細胞，因此正確飲食和營養補充很重要。癌症病人應該預防或避免體重過度減輕，若真的無法進食、吞嚥困難時可以用流質營養品補充熱量和蛋白質，才能持續接受治療，更不要排斥放置鼻胃管，因為在治療過程當中營養很重要。病人常會買昂貴的健康食品，但很多規範都不完整，因此我們還是建議以自然食品為主，過度使用健康食品反而會超過自然攝取量。
勿輕信不實謠言
有的病人聽到報章雜誌上說不要吃糖，或是要把癌細胞餓死，這是錯誤的觀念，正常的細胞也需要攝取糖分，因為糖分是細胞生長的主要來源，若想要餓死癌細胞，本身的營養也會受到影響，無法好好完成治療。但的確有研究發現過量的胰島素會增加癌細胞增生的風險，所以少吃含精製糖食物，多吃低升糖指數食物，如全穀澱粉類、蔬果、奶蛋製品、魚肉，才可恆定胰島素分泌，維持體內營養素均衡，搭配適當運動，好對抗癌細胞。
最近也常有人問是否可以吃鹿胎盤，但其實鹿的胎盤素中並無幹細胞，只含各種激素，無法殺死癌細胞，也沒辦法將腫瘤變為良性的，都是無稽之談，甚至與人體差異大，可能造成細胞突變、準備癌化的細胞提早成熟，對人體有害而無益，請勿相信不實謠言。此外，網路還謠傳檸檬可以殺死癌細胞，比化療強一萬倍，或有病人想一天吃10顆奇異果認為可以抗癌，也都是誇大不實的說法。檸檬和柑橘類的確富含維他命C等抗氧化物，雖然尚未有臨床研究證明單純服用檸檬可抗癌，但可加入日常均衡飲食中，並且均衡補充各色蔬果都有不同營養價值，來取代單獨大量攝取檸檬。看到網路謠言一定要求證並且詢問專業人士。
圖：許昱裕攝
預防頭頸癌
今天的結論，以頭頸癌來說，最重要就是不抽煙、不喝酒、不嚼食檳榔。做好口腔自我檢查、保持口腔衛生，像是尖的蛀牙磨到或有不合的假牙要馬上找牙科醫師處理。保持運動習慣、均衡的飲食、維持健康體重。多吃蔬菜、水果、富有纖維的食物。減少過多脂肪、精製糖製品及鹽份。口腔癌的症狀例如發現口腔內有白斑、紅斑，不明原因的腫塊，甚至有出血狀況，嘴巴破超過兩個禮拜，嘴巴張開困難、舌頭運動有問題…等，請盡快就醫。鼻咽癌的症狀包括像是單側耳悶或耳鳴，鼻涕或痰裡出現血絲，頭痛到無法忍受，看東西有兩個影子，臉部覺得麻，頸部有腫塊…等。咽喉癌的症狀是聲音沙啞、吞嚥有問題、吃東西容易嗆到，有異物感，還會痛到耳朵部分。有這些症狀而且持續沒有好，千萬不要拖，因為早期診斷、早期治療，效果才是最好的。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL20
作 者：黃馨儀醫師 演講摘要 (耳鼻喉頭頸外科 )
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.20
出版日期：2020/12