【和信醫訊vol.37】脊椎轉移癌的診斷與治療
圖：Nino Liverani on Unsplash提供
肺腺癌合併多處骨骼及肝臟轉移病人
蘇先生是一位43歲的成功企業家，在T大獲取博士學位後，擔任多家外商的研發主管，不菸不酒，家庭和樂幸福，不料在兩年前的例行性體檢當中發現他得到肺腺癌合併多處骨骼及肝臟的轉移，在和信醫院就診，接受了化學及標靶治療，及脊椎放射治療，情況控制的堪稱穩定，生活作息如常。
胸椎骨折導致下肢截癱
幾年後蘇先生因為左側鎖骨處的轉移，併發左胸蜂窩組織炎，不但如此，還行走無力，而到本院急診就醫。在急診處蘇先生發高燒，白血球高達25000，胸椎第10節雖曾接受放射治療，但X光懷疑有病理性骨折。在急症處理中，才不過短短幾個小時，病情急轉直下，他已無法排尿，下肢麻痺，無法自行站立行走，此時核磁共振也顯示出第10節胸椎骨折而造成脊髓壓迫，這可以解釋病人為何下肢無力截癱(截癱：雙下肢完全不能動的狀況)，經過醫療團隊的討論後，決定為病人安排緊急椎弓切除減壓術。並收集病人血液樣本進行培養，來確認蜂窩組織炎造成敗血症的可能菌種。
與全身性感染奮鬥
做了脊髓減壓術後，蘇先生的雙下肢無力，大幅改善，病理報告的結果，證實脊髓壓迫是肺癌所造成的病理骨折，血液培養也顯示，有抗藥性的金黃色葡萄球菌(MRSA)的全身感染。我們先將MRSA所造成的全身性感染處理好後，再繼續為病人施行標靶治療。經過20天的奮鬥，其中經歷了腸阻塞，脊髓水腫，經過治療後，蘇先生的血液培養終於沒有任何細菌，白血球發炎指標也都恢復正常，就開始接受標靶治療，接著出院改成門診追蹤。
再一次脊髓壓迫
可是一週後，蘇先生又來到急診，主訴是早上彎腰洗臉時忽然雙下肢無力而癱倒在地。這次重新為他安排緊急的核磁共振檢查發現是做減壓術處的脊椎整節癱塌下來又再造成了脊髓壓迫。但這次沒有菌血症的威脅，所以再度為蘇先生安排緊急手術徹底清除損毀的脊椎，外加堅牢的內固定。不料，手術前抽血時，意外發覺先前以為已斷根的MRSA，竟然死灰復燃。幸虧在術後重新使用抗生素治療及仔細監控細菌培養結果，一直到感染完全被控制後才康復出院。
多科整合醫療團隊一起搶救病人
由以上的案例，峰迴路轉的治療過程，可以看出在癌症醫院對於脊椎轉移性病灶的複雜性，因為病人的免疫力低落，很容易同時有菌血症或是敗血症發生。因此，要處理這樣的病人，必須經過神經內外科、放射診斷科、核子醫學科、腫瘤內科、放射腫瘤科及感染科等醫師團隊會診，綜合研判病人的實驗室報告、影像學檢查及評估臨床表徵的改變並滾動式的隨時修改治療的優先順序及流程，方得成功。
了解不同癌細胞轉移的模式，以免延誤就醫
和信治癌中心醫院神經外科最常遇到的挑戰之一，就是脊椎轉移導致脊髓壓迫而造成下半身癱瘓。癌症病人脊椎轉移並非罕見，其中一成將造成脊髓的壓迫，據統計最常造成脊椎轉移的是乳癌及肺癌。因此癌症病人必須了解不同癌症，癌細胞轉移的模式，以便在問題發生的第一時間，尋求適當醫療，避免延誤，以免造成遺憾。
脊椎轉移常見的臨床症狀
因為脊髓是腦中樞與全身聯絡的網絡，所以一旦脊髓受到傷害會造成病人的感覺，運動以及自律神經功能障礙。起初當癌細胞侵犯了脊椎骨，病人常常會感到脊椎疼痛，一但脊椎神經受到壓迫時，在頸椎及腰椎這種疼痛可能牽延到上肢或者是下肢，在胸椎這種疼痛會隨著肋骨的走向像是鉗子般從背後傳到前方。除了疼痛之外，病人常有刺麻的感覺，並會隨著時間而快速惡化，疼痛加劇。一旦脊椎被破壞到產生病理性骨折，疼痛會變得更加劇烈，而且會因承重活動而加劇。嚴重的時候病人甚至無法轉身、起立或行動，但是脊髓的壓迫也可能在沒有脊椎病理性骨折的情形下產生，這時病人感到下肢麻木無力，逐漸癱瘓同時伴隨著大小便困難，如果病人到了這個時候才求醫，其實已經錯過了治療的最佳時機了。
如何診斷脊椎轉移所造成的病理性骨折
如果病人有上述的病徵，醫生會先仔細的詢問病人產生症狀的時間以及惡化的速度。癌症是惡性疾病，往往症狀會在短時間由數週或數月之內快速的惡化，不像退化性脊椎炎常常病程進展緩慢，病史都是經年累月。在門診第一項的檢查除了病史之外，醫師會詳細的探究病人四肢軀幹在感覺以及運動方面的缺失，或反射有無異常。有問題的脊椎常常在敲擊時會愈發的疼痛，有時甚至會看到彎曲變形。
醫師會先幫病人安排X光檢查，仔細去尋找被癌症侵襲破壞的脊椎。但是脊髓壓迫有時候沒有脊椎骨折也會產生，這時應該如何去確定脊髓病灶的所在呢？首先醫師會進行詳細的神經學檢查，其次，醫師可以安排骨骼掃描，甚至核磁共振檢查，以進一步瞭解病灶的所在。
一旦病灶被確定，要下最後的結論，則需要進行組織切片，在顯微鏡下驗明正身，再替病人研擬治療計劃。在治療初期，一定要將病人的疼痛先控制住，大多時候類固醇可暫時緩解症狀，治療脊椎轉移的武器有三項，第一是放射治療，第二是手術治療，第三是化學或標靶治療，手術及放射治療都屬於局部性控制，而化學及標靶治療是屬於全身性治療。一般而言，在脊骨轉移尚未形成脊髓壓迫時，放射治療常是首選。一旦脊髓壓迫形成或者是有劇烈的神經根疼痛，這時，手術治療才能快速的解除壓迫。手術還有另外一項優點，就是可以在去除壓迫的同時利用內固定的技術，將殘破的脊椎加強。但是它的缺點就是需要動刀見血。這對於一個癌症合併多處轉移的病人而言，有時身體的情況無法承擔。要強調的是，手術不可能將脊椎骨內所有的腫瘤都切除，它的目的是解除神經組織的壓迫後，再利用術後的放射線治療去掃蕩殘餘的癌細胞。
醫師會根據病人不同的病況而安排對他最有利的治療組合，醫師在幫助病人安排治療組合的主要考量在於下列幾項：
1.治療是否能有效的減輕病人的痛苦
2.治療是否能夠維持或恢復病人喪失的神經功能
3.治療是否能夠改善病人的生活品質。
還有一種特殊的情形是病人的脊椎骨因為受到腫瘤的侵襲而產生病理性骨折，但是尚未造成神經系統明顯的壓迫。這時病人的主要症狀是和運動或承受身體重量有關的劇烈背痛，會因休息臥床而緩解，沒有感覺喪失或肢體無力的現象。這些病人經醫師仔細的評估後，也可能會建議實施脊椎加強術來固化殘破的脊椎骨來減低因為運動而造成的疼痛。脊椎加強術是將俗稱骨水泥的聚合物灌注到破損的脊柱來增加支撐軀幹的能力，它本身雖不能消滅癌細胞，但是當病人行動力增加，接受放射治療的過程也將不那麼痛苦。
完整版醫訊下載：和信醫訊v37
作 者：陳一信醫師 (神經外科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.37
出版日期：2023/04