【婦癌整合討論日誌】選擇與信念的交織：從達文西機器手臂到傳統手術的權衡
一位55歲的停經女性，自2021年1月以來開始陰道出血，且有越發嚴重的趨勢。她的高中女兒在曬衣服時發現此異狀，要求母親盡快就醫。病友選擇在東部地區醫院就診，接受診斷性子宮擴刮手術（D&C）檢查，病理結果顯示為子宮內膜樣腺癌，第一期1b。臨床醫師建議，如果有商業保險，接受機器人手臂手術是最好的選擇，傷口小且恢復快。但自費約需三十萬，對家庭來說是很大的負擔，於是病友前來和信治癌中心醫院婦科門診，尋求第二意見。
病友報告有間歇性的下腹部疼痛，這種疼痛已持續較長時間，近期有所加劇，並有時感到雙側上腹部酸痛。她否認其他特定不適症狀。但抱怨自生小孩以後就無法平躺睡覺，必需側睡。
MRI 報告子宮內膜不規則病灶（19毫米），位於子宮內膜（子宮底部），未見有深層肌層侵犯。但子宮前壁有粘連到肚皮下，可能由於先前的剖腹產手術引起，這也解釋了她長年無法平躺睡覺的原因。
王宗德醫師向病友解釋，達文西機器手臂在分離沾黏方面是可以實現的。機器手臂有關節，加上是3D視野，在操作上其實接近於傳統手術，但子宮內膜癌的機器手臂手術，在順序上和傳統手術不同；傳統開腹手術是先將子宮卵巢取出，再進行淋巴摘除，而達文西手術則是先進行淋巴摘除後，再將子宮取出，在操作時，子宮內會放上子宮托，以利操作子宮來輔助淋巴摘除。一直以來，微創手術的子宮托操作存在些許疑義，由於腫瘤在子宮腔內，如此操作是否可能提高腫瘤於手術中擴散的機會，一直是個爭議，但至今無十分堅強的科學證據證明此種操作風險一定較高。
病友因先前剖腹產，導致子宮和前腹壁緊實沾黏，除了增加操作困難，他也擔心在分離沾黏的過程中的操作，是否可能增加疾病擴散的風險；同時，在分離沾黏的過程中，若子宮壁損傷而導致子宮腔直接暴露，在微創(機械手臂)的環境下，可能直接導致腫瘤接觸到腹腔環境，增加擴散風險，若是在開腹的環境下，則可立即隔離子宮及腹腔環境，減少此等風險。基於前述考量，家屬最終選擇傳統剖腹手術。
後記 : 王宗德醫師的個人信念是，癌症的第一次手術治療十分重要，安全考量永遠要擺在第一位，即使因此要做出某種程度的犧牲（如傷口較大），也一定值得。為了一些次要的考量去做風險較高的手術，不值得。第一次做對做好，後面的路走起來也穩健得多。
達文西機器手臂手術在婦科癌症中的優點
- 在複雜腫瘤切除中的精準度提升：機器人系統的精細控制和3D視覺功能，有助於精確地切除腫瘤，同時減少對周圍組織的損傷。這對於癌細胞擴散至骨盆敏感結構的晚期病例尤為重要。
- 改進淋巴結摘除：機器人輔助手術可使淋巴結清除更精細，這對於確定癌症擴散情況（如子宮頸癌和子宮內膜癌）有重要意義，影響預後和治療計劃。
- 更佳的骨盆深部和腹腔區域的操作能力：晚期婦科癌症可能會侵入或黏附於骨盆或腹腔深部組織。機器人手臂和儀器可在狹窄的空間內操作，使外科醫生能夠切除難以觸及的癌組織。
- 減少失血量與併發症發生率：相較於開腹手術，微創機器人手術通常失血量較少，感染風險和手術併發症也較低，對於免疫功能低下或有其他健康問題的癌症患者特別有利。
- 縮短住院時間並加快康復：機器人手術的術後恢復時間較短，這對於需要在手術後短時間內接受輔助治療（如化療或放療）的癌症患者至關重要。
- 適合虛弱病友：對於年長或虛弱的癌症病友，微創的機器人手術相比開腹手術更為可行，使患者可以接受必要的治療而對整體健康造成的影響較小。
達文西機器手臂手術在婦科癌症中的缺點
- 高昂的成本和資源需求：機器人手術通常更昂貴，且在癌症手術中可能涉及較長的手術時間，從而增加了醫療成本。這可能會成為一些病友的障礙，尤其是當與腹腔鏡相比益處有限時。
- 手術時間較長：複雜的腫瘤切除手術可能導致手術時間延長，這可能影響病友的康復和麻醉風險，對於需要徹底探索和組織移除的晚期癌症病例尤具挑戰。
- 缺乏觸覺反饋：在癌症手術中，觸覺反饋對於評估腫瘤的質地和周圍組織的連接程度至關重要。達文西系統缺乏觸覺感知，這可能對晚期癌症手術中的組織特徵判斷帶來挑戰。
- 複雜癌症手術的學習曲線：晚期癌症的機器人手術屬於高度專業化，外科醫生需要豐富的經驗才能取得最佳效果。缺乏成熟的機器人癌症手術項目的醫院，可能會面臨較大的學習曲線，從而影響病人的結果。
- 不適合體積大的腫瘤或廣泛轉移：對於具有廣泛腹腔轉移的晚期卵巢癌，機器人手術在完成細胞減積方面可能受限，因為它更適合精確的目標切除，而非處理大型腫瘤。
- 腫瘤切除結果的不確定性：研究顯示，某些晚期癌症病例中，機器人和腹腔鏡手術在某些情況下，可能在取得腫瘤邊界陰性方面存在局限，對腫瘤切除結果構成不利影響。因此，機器人手術在早期至中度晚期階段可能更具優勢，而在病灶非常廣泛的情況下則較少適用。
- 在某些癌症中與開腹手術相比的優勢有限：對於一些晚期癌症，如晚期卵巢癌，開腹手術仍然可能提供更全面的處理方法，因為它允許更全面的腹膜和腹腔器官轉移病灶的清除。
總結 : 儘管達文西機器人系統在精確度、縮短康復時間以及進行微創手術方面具有顯著優勢，但其適用性取決於癌症分期、轉移情況、婦科醫生的經驗以及手術的具體目標。在需要精準度和在狹小空間操作的情況下，機器人手術的優勢更加顯著，但在廣泛轉移的晚期癌症中，其優勢可能有限。
整理者 : 方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024