【和信醫院雙週刊322】輸血安全嗎？輸血醫學：一個知難行易的醫學專業
初踏入醫院見習或實習的醫學生很快就會學到如何開立備血、輸血醫囑。這些事似乎輕而易舉，但是它背後的知識，卻是多少科學的演進與前人的智慧、經驗累積的成果。我常常覺得輸血醫學的知識是有缺一般人的珍重(too under-appreciated)。讓政治歸政治，讓我們一起來關心關乎救命的輸血醫學知識！
醫院早期重複性使用玻璃針筒，現已被塑膠材料取代，並不再有重複使用，避免感染問題。
上個月(1/11/2017和1/12/2017)，台灣和美國的捐血中心分別成為媒體討論的焦點，卻是為了截然不同的原因。台灣的捐血中心陷入財務爭論與糾紛之中；美國則是討論是否應該考慮放寬捐血人是同性戀者的限制：「Rethinking the Ban–U.S. Blood Supply and Men Who Have Sex with Men」的文章出現在新英格蘭醫學雜誌期刊裡；電視與廣播媒體也熱烈地討論這個議題。
筆者在美國重新接受專科醫師訓練時，特別選擇了一年的輸血醫學訓練。因為我深深覺得輸血醫學不僅是血液腫瘤醫學在照顧病人上不可或缺的一環，更覺得輸血醫學是開啟血液病學堂奧的入門鑰之一。一個初踏入醫院見習或實習的醫學生很快就會學到如何開立備血、輸血醫囑。這些事似乎輕而易舉，但是它背後的知識，卻是多少科學的演進與前人的智慧、經驗累積的成果。我常常覺得輸血醫學的知識是有缺一般人的珍重(too under-appreciated)。讓政治歸政治，讓我們一起來關心關乎救命的輸血醫學知識！
同性戀者被禁止捐血，是因為80年代後近三十年籠罩著醫學界的愛滋病陰影的緣故。但是，一個人踏入捐血中心準備捐血時，他的額頭上並沒有寫他是否是同性戀者；捐血中心沒有看相師，也沒有特殊血液檢查可以判斷捐血人是不是個同性戀者；那麼，禁止同性戀者捐血實質上是如何執行的呢？待會兒，我們會再回來回答這個問題。
回想幾世紀前，粗糙的輸血雛型，到今天全國性的討論該不該考慮放寬捐血人是同性戀者的限制，是見證人類的榮譽感，以及總是追求好上加好的理想性格。輸血醫學史是令人驚歎著迷的，其中許多輸血醫學史上的里程碑，無法在一篇文章裡盡述，但是讓我們特別紀念與稱頌幾個沒有它們，就沒有當代便利又安全的輸血醫學的重要發明。
十七至十九世紀，混沌初開的輸血醫學史
1628年，英國醫師William Harvey首先描述了封閉式的血液循環系統；血液如何從心臟滂浦到各個器官組織，又如何再回到心臟。這是醫學史上一個革命性的認知。在那之前，一般人相信人體有兩個各別獨立的血液循系統－－靜脈血由肝臟起源，動脈血與「靈性(spirit)」，則由心臟發出，分送熱能及生命至身體各處。
人類自古以來對血液感到著迷，但是在幾個世紀前關於血液的成份，以及它與生命及疾病的關係，是懵懂無知的。壞的血(bad blood)是病的根源，放血治療是常用的治病方式之一(例如十八世紀末，美國的開國總統喬治華盛頓的死因可能是在一個流行性感冒時，被過度放血所致)；而好的血也許可以治病；在William Harvey發表血液循環系統不久後，就陸陸續續有人嘗試給病人輸血，包括將羊的血輸給人。這些在有限的醫學知識下，衍生出的一些以今天的科技角度衡量是難以想像的醫療行為，而無可避免的，它們也造成大悲或大喜結果。一個產後大量出血的婦女，因為她的勇敢的產科醫師給她輸注她先生的血，而將她從鬼門關口拉回來。但是也有不少不幸的病人輸血後發高燒，解深褐色的尿液，甚至死亡。這些令人迷惘困惑的現象一直要到二十世紀初，才得到解答。
1900 年，奧地利醫師Karl Landsteiner發現ABO血型
Dr. Karl Landsteiner 在1900年無意間觀察到兩個不同人的血混合時，血球會凝集在一起。他推測這是血球和血清之間的作用所致。在他進一步的大量研究與觀察之後，他結論人的血有A、B、C三型(C型後來改稱O型)。他判斷病人若是接受不同於自己的血型的血，會造成血球的破壞。今天，一般人都知道ABO血型在輸血時的重要性，但是在醫學史上第一次將血型的考量使用在病人的實際輸血上，是在1907年美國紐約的Mount Sinai Hospital。從此開啟了安全輸血的第一步。Dr. Karl Landsteiner因為這個重要的醫學發現，在1930年獲得諾貝爾醫學獎。
1914年，Sodium Citrate 用為儲存血液的抗凝劑
記得好幾年前，在輸血醫學教科書裡看到古時候輸血方式的畫圖說故事。接受輸血的病人平躺在床上，一個長長的輸液管，一端接在病人手臂的靜脈針頭，另一端則高懸連接著一個漏斗；另一個捲起袖管的站在漏斗旁的捐血人，手腕上有個手術切口，血液就這樣，在它依照正常生理的凝固過程之前，滴入漏斗、輸液管，進入病人的血液循環。
這個圖片令人感恩謙卑。在二十世紀初之前沒有保存血液的抗凝血劑的年代，輸血治療是多麼辛苦(甚至要動手術將病人和捐血人的靜脈接縫起來)，多麼不可靠！
1914年發現檸檬酸鈉可以防止血液凝固，甚至可以將抗凝的血放在冰箱，延長血液的保存期。這樣簡單的醫學技術卻是有劃時代的重要性，開啟了當代血庫(blood bank，bank顧名思義當然是保管能存放的東西的機構)的先驅。這在兩次的世界大戰時，扮演了大幅降低戰場傷亡的角色。
今天，血庫使用的抗凝劑是CPDA-1(citrate phosphate dextrose adenine)，不僅抗凝，並且提供血球維持 ATP能量所需的營養。紅血球血袋因此可以保存達六週左右，對於血庫能靈活應對捐血數的經常性波動，而仍然可以可靠地給醫院供血。抗凝血劑在輸血醫學史上真可謂是小兵立大功！
1950年起，塑膠材質醫療器具的供獻
最近看了一個根據二次世界大戰時的一個真實故事拍成的電影－Hacksaw Ridge。故事中，男主角在志願從軍前，因為在醫院捐血，認識了他未來的太太。電影中很寫實地呈現橡皮的輸液管，以及收集血液的玻璃瓶。那個特別的場景勾起許多舊時的回憶。
我出生於1958年。童年的記憶裡包括被媽媽差到雜貨店買東西時，舊報紙或紙袋子，而非塑膠袋，是包裝各樣民生用品的材料。我在1981年剛剛開始到醫院見習實習時，反復消毒及使用的玻璃針筒是一大清早實習醫師和護士合作給病人抽血所使用的工具。生理食鹽水及葡萄糖輸液都還是玻璃瓶裝的。倒是輸液管在當時已經由舊式的橡皮管改成塑膠管。曾幾何時，那段常常忙得不見天日的歲月，悄悄逝去了；隨著消逝的，還有那些被塑膠材質取代的玻璃醫療用品。
1950年，塑膠袋首次取代輸血玻璃瓶。它的重要性不只是在不需要擔心玻璃瓶易碎的問題，塑膠的可摺可塑性讓將全血(whole blood)處理為血液成份(blood components – 紅血球， 血小板，血漿)的過程能夠更容易完成；讓寶貴的血資源能做最有效的利用。
篩檢捐血人的榮譽制度
撫今追昔，幾個世紀前，因為醫學知識的不足，一個中度腸胃出血的病人也許慢慢調養就會痊癒，想多做點事幫助他的醫生，卻可能因為給他輸錯血而奪去他的生命。今天，一個嚴謹的知難行易的輸血系統全年無休地在運行，以確保病人的安全。
在我還是個醫學生的時代，醫院血庫使用「血牛」的情形還非常普遍。包括窮學生，都可能賣血來賺取一些生活費。記憶中，在血庫實習時看到職業血牛的手臂，沿著血管硬硬的結疤。這與日後我在美國行醫時，看到海洛因成癮的病人有著一樣的疤痕。
學生時代，路過捐血車時也捐了幾次血，印象中，捐血過程簡單快速。所以，多年後，第一次在美國捐血時，對他們好幾道相當冗長的步驟與程序感到驚訝，也深深敬佩。基本上，捐血前，捐血人被要求要詳細閱讀一份美國紅十字會有關輸血安全的公告。之後，捐血人要回答三、四頁長的問卷；內容主要在確認捐血人沒有任何潛伏的、可能藉由輸血感染病人的疾病。這包括在近期內有沒有到某些疾病疫區旅行的記錄，還有你是不是個同性戀者，或是是否曾經有過透過金錢交易的性行為。當然，捐血人的額頭上沒有註明自己的性行為傾向，而醫學上也沒有檢驗方法可以得知捐血人是不是同性戀者。這一切的認定是個榮譽制度，而我也為這個高舉榮譽的制度精神感動叫好！
在通過接下去的關卡(量血壓、心跳、體溫及血色素)，完成輸血之後，在你離開前，一張粉紅色善意提醒(reminder)告訴你若是回家後幾天之內生病了，請立刻通知捐血中心。另一個狀況是，如果你是跟著朋友或同事去捐血，因為礙於情面，沒有誠實地回答問卷，也請你回到家後打這支會替你保守秘密的電話；所以你的不該被使用的血可以被挑出來丟棄掉。
我幾次捐血，發現問卷的內容有所更動，以適合一些流行病學的異動。而所捐的血也經過多樣傳染病篩檢無慮之後，才會使用到病人身上。所篩檢的疾病項目雖然大致是固定的，包括梅毒，B型及C型肝炎，HIV；最近美國的捐血中心又加了Zika病毒的測驗。這些層層的保護措施，都是在努力地避免任何因輸血造成對病人的傷害。
兩年多前，我也走入和信醫院旁的台北捐血中心。令我驚喜的是，我們也有類似美國捐血中心的篩檢制度。雖然那一次因為我的旅遊記錄而無法捐血，我為台灣進步的捐血系統感到高興。
捐血中心是否應該考慮放寬捐血人是同性戀者的限制？
1980s至1990s可說是近代醫學史上一段很恐慌的年代。一個來勢洶洶，原因不明，但是卻會在短期內銷蝕病人生命的疾病在世界各個角落出現。病人通常是年輕的男性，感染一些一般人不太常見的傳染病，有些人還得到罕見的卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma)，或其他的癌症。慢慢地，流行病學資料發現這些病人多數是同性戀者；這個病被稱為Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS，中文翻譯成反應了因愛滋生的病－愛滋病。今天這個病已經改名為HIV disease(human immunodeficiency virus disease)，當然，我們也知道不只是男同性戀者，這個病毒也可以透過許多的途徑傳播感染其他人，包括1980s年代許多接受凝血因子治療的血友病人；使用不潔針頭注射靜脈毒品的成癮人；醫院裡的工作人員不慎被生病病人的血液碰觸傷口；生病的媽媽也可能垂直感染胎兒。
過去對這個病一無所知時，既不知道該如何治療，更不知道如何防範。今天，不僅我們如何有效地防範這個疾病的傳播，包括避免高風險的性行為，使用避孕套(condom)，避免重複使用針頭。而血友病人使用的凝血因子成品，透過特殊加熱處理也免去了傳遞HIV病毒的危險。HIV disease在過去與死亡畫上等線，今天則絕大部分可以治療、控制得很好。
同性戀者並不是等同於HIV患者。廣大美國民眾的意見都認為同性戀者不應該再被以有色的眼光看待。目前，美國的捐血中心要求同性戀者要有一年以上沒有與同性有性行為，才可以捐血。當然這樣的艦定全靠榮譽制度精神。從科學角度說來也不合理；包括HIV病毒的潛伏期絕對沒有長達一年；許多健康的同性戀者是monogamous，只有單一性伴侶，因此，感染HIV的機會非常低。我相信大眾輿論的支持會讓美國的捐血中心終於放寬同性戀者捐血的限制。
結語
輸血醫學經過一個多世紀以來，幾個重大里程碑的變革，是當代醫學不可或缺的安全便利的醫療措施。雖然輸血的安全性非常高，因輸血得到傳染病的機會可能只有百萬分之一，它畢竟不是零。從道德的觀點而言，一個社會，可以從捐血的榮譽制度精神，捐血人不求任何回報，付出時間，心「血」的高貴情操，反應出進步、高尚的品格。血液是寶貴的資源。給的人是應該被喝采的無名英雄。用的人，要善用這個資源，才不會辜負了這樣的高貴的情操。
完整版雙週刊請下載：和信治癌中心醫院與您322
作者／編者：胡涵婷醫師
關鍵字：癌症基本知識、癌症治療、醫療環境與制度
期數：322
出版日期：2017/02/15