【和信醫院雙週刊333】病未可懼，痛不欲生！從疼痛到痛苦的醫學與文化考察
在醫院裡，那些為疼痛所苦的病人，很少留下疼痛細節描述的記錄。世界上沒有任何兩片葉子是相同，任何單一的個體也不會同時感受兩種一樣的疼痛，即使在不同的時刻，也不存在相同的疼痛。……
每個人從誕生那一刻起就開始尋求歡樂，拒絕疼痛，並且盡一切可能避免承受痛苦；人人都盡量使自己的身體處在自然、完整的狀態之下，免除疼痛的煩擾。疼痛在文化中有著不同的意義；忍受疼痛的能力也會因社會背景的不同而有所差異。比如，中世紀懺悔者的苦修過程，拿破崙的士兵在俄國戰爭中被截肢後騎上戰馬重返戰場，更極端地，18世紀法國聖梅達（Saint-Méard，現存有大教堂）地區的「痙攣者」居然疼痛到用燃燒著的木炭、燒得通紅的烙鐵、狂毆和暴打等各種酷刑來折磨自己，以求舒緩疼痛。此外，還有大批的殉道者，他們對神秘生命的描述—「要麼受苦，要麼死亡」。這些例子都表明，人類和疼痛的關係有時受到人類信仰的影響，有時也受到不同的文化背景或宗教背景的影響。
肉體的疼痛和精神的痛苦關聯性大
肉體的疼痛(Pain)和精神的痛苦(Suffering)存在著很大差異，但是二者經常是相關聯的，尤其是在癌症病人身上最明顯。「痛苦」一詞，似乎只指遭受痛苦的主體，而「疼痛」一詞則只指受苦的客觀感受。當醫生問病人的時候，他會問：「哪裡痛？」或「你不舒服嗎？」甚至是「有什麼問題？」醫生不會直接問病人是何種疼痛；然而，醫生會在病人的病歷中寫道「腹部疼痛」或「後腰疼痛」。
當疼痛變得強烈、持久時，疼痛就會波及整個人體。此時，疼痛不僅僅局限於疼痛部位，整個人也會受到影響，他的情緒變得很悲觀，神志也不清；正如蒙田所寫的：「各種痛苦在折磨著我們的精神，比起其他人，我忍受痛苦的能力要強一些……但實質上，我遭受過各種肉體痛苦。」
在醫院裡，那些為疼痛所苦的病人，很少留下疼痛細節描述的記錄，因此我們似乎有必要去閱讀各種文學著作，文學對疼痛的反應做具體闡述，比起醫學病歷載述的痛苦細節的多而且豐富。但文學及其他藝術作品很難做為痛苦的直接反應之真實描述，而成為參考文獻，因為它不是「現實」的。不過，儘管如此，藝術作品對痛苦的描述，顯然大大超越客觀事實的反映，而這些事實的象徵符號，或許正是用心的疼痛科醫師及研究者想要破解的疼痛之謎。
世界上沒有任何兩片葉子是相同
醫院評估疼痛，經常用幾「分」疼痛，或要病人從「笑臉」到「哭臉」選出一個疼痛程度的「臉」。這樣的評量，不但東方學西方，甚至是四海皆準的方法，這顯然是荒謬至極的事。尤有甚者，還有人進行全球問卷調査，想要對疼痛做了定性分析和情緒分析。這些調査都是在醫院診所裡進行的，目的是想將調査的利用在病人與醫師雙方的溝通上。
但實情是世界上沒有任何兩片葉子是相同，任何單一的個體也不會同時感受兩種一樣的疼痛，即使在不同的時刻，也不存在相同的疼痛。當人體產生疼痛時，早期類似的疼痛經驗讓我們感覺到了疼痛，也會讓我們去忍受疼痛，疼痛體驗也因此被主體思想所歪曲了。
事實上，疼痛的外顯表達，相當程度反映了社會行為的特殊模式。不同的文化，甚致不同性情的個人，表達疼痛總是擁有一套屬於自己的特別語言，包括叫喊、哭泣或極度緊張，它都算是一種語言。正因為如此，疼痛往往要根據當時社會可接受的標準下定義，而不是要病人標示疼痛的分數或選擇臉譜；這些標準或行為規範往往必須從當時社會的文化基礎去找尋。
想像一下兩種情景，一種情景是一群女人在那裡披頭散髮、撕心裂肺地齊聲嚎啕大哭，另一種情景是個人獨自忍受疼痛，這兩種情景中哪種疼痛程度更厲害？無論疼痛以什麼樣的方式來表達，它都具有地方特性，我們推測疼痛的表達方式，無論是內斂的忍受，還是狂放的哀號，和疼痛產生的方式有直接關係。人們表達自己的疼痛感受的方式對個人感受的真實性有著直接影響。
病人觀賞窗外風景可影響手術後恢複
「醫院(hospital)」這個詞來自拉丁語「客人(guest)」，但在一些現代醫院「受害者(victim)」一詞似乎更合適。無論多舒適的醫院，尤其是對住院病人而言，我還是覺得無依無靠、不舒服和被動。我有一種勢不可擋的印象，覺得被降成一架機器的齒輪的輪牙，而且是一隻發生故障的齒輪的輪牙。從過道傳來的每個聲音以某種方式都與我的險境有關。一副滾動的擔架——他們一定是朝我來的。從過道傳來的一陣呻吟——哦不，他們一定發現了什麼東西。
在遠離英國南海岸的維特島所從事的一項研究中，研究者們斷定能看見醫院窗外一簇樹叢的膽囊病人較之那些只能看見空曠的磚牆的病人需要更短的手術後的住院期，而且服用更少的止痛劑。他們的報告題目為「觀賞窗外風景可影響外科手術的恢複」。我擺脫膽囊手術意念給我的印象遠比風景對恢復的影響深刻。
一位研究兒童的腫瘤學家說道：「但我從未見過在家的孩子有過害怕感。在他們家，我是客人而他們顯然是主人。由於他們處於控制狀態，孩子們精確地報告了他們在這種環境裡的治療狀況。許多家庭發現，依靠鼓舞和支持，疼痛及其他可怕的晚期癌症併發 症能得到控制。」
疼痛的強化劑使病人「痛上加痛」
本文積極的目的，在介紹五種「疼痛的強化劑」，希望能給正在為疼痛所苦的人「知己知彼」，用心用力去避免著「五大罪魁」。
「疼痛的強化劑」指的是那些在神志清醒的意識內加強疼痛感反應的元素，它們經常是醫院病房裡醫護人員捉摸不定的「鬥爭」對象，或相反地，根本就忽視它，認為它是「與病無關」的病人私人問題。這些「強化劑」，包括恐懼、生氣、內疚、孤獨、無助。這些元素對各種疼痛感的影響，遠多於病人服用的任何醫師對他有義的處方藥物的影響。對於一個「以病人為中心」的醫院，並且即使在醫學上，這些使病人「痛上加痛」的元素都值得我們去發掘，而不是抑制，因為這真是病人自己，以及對未來的病友做出的極大貢獻。以下，我們分別來述說這五個「疼痛的強化劑」，也幫助現在正在受疼痛折磨的病人了解自己，並且從中找到解脫之鑰。
疼痛的強化劑1：恐懼
如果說為臨終者而設立的醫院，或是緩和醫療、安寧醫療旨在幫助病人面對疼痛的最終挑戰，此言大致不差。那麼，現代醫院如果在病人面對各種疼痛面前，顯得找不出原因，或似乎幫不太上忙，三言兩語就打發掉痛不欲生病人。這樣，病人可不可以很灰心地說：「我被醫師遺棄了！」
住院病人被限制在一間陌生的斗室裡，身上被管子和絲線交織成的管路所纏繞，揣測著醫生們的目視和低聲交談的目的，難免要有孤獨、被捉弄的感覺。在這種奇異的環境裡，疼痛就會加劇。
調査研究證實，恐懼是最強烈的「疼痛強化劑」。新病人似乎有著較低的疼痛底限，恐懼確實可增加疼痛。當一個受傷者害怕時，肌肉緊張而收縮，增加了對受傷害的神經的壓力，從而引起更大的疼痛。血壓和血管擴張也隨之 變化，這就是一個恐懼者臉色變白或變紅的原因。有時候心理的這一產物會轉變為實際的人體傷害，正如痙攣引起結腸的情況，這是人類焦慮的副產品，這種情況在其他動物中好像沒發現過。
最輕微的病症都可能顯示出一種威脅生命的疾病的存在。恐懼在每一行動或精神激情中暴露其自己，正如人體也會偽裝成任何疾病，如類似結石病、痛風，恐懼也會偽裝成任何精神疾病。
在醫院，尤其是癌症醫院，我們應該鼓勵病人談論其恐懼，以便使我們可以把恐懼與疼痛信號聯繫起來。就像疼痛，恐懼可能好也可能壞。他的恐懼使我從懸崖後退，使我在聽到大的聲音時躲避。當我開車或往山下滑雪時，好的恐懼阻止我冒愚蠢的風險。如同發生在我身上的對打針的恐懼，或許也像發生在愛琳•喬斯身上的情況，只有當恐懼（或疼痛）大大超出與危險的比例時，才會出現問題。任何醫生如果要解除病人「壞的」恐懼，唯一方法就是取得病人的信任，病人才會將你邀請進入心中的景象。我要他們尊重「好的」恐懼，正是這種「好的」恐懼阻止他們推進太快，重毀我剛補救的病傷。同時，我要他們克服對疼痛的「壞的」恐懼，這種恐懼誘使他們遠離恢復鍛煉。
我們經常見到乏同情心的配偶造成病痛中的親人的生理影響。當然，怒氣必須解決；它不會自動消散。但如果不解決，如果允許它鬱積在心中，怒氣可能在體內放毒，影響疼痛和治癒。
疼痛的強化劑2：生氣
臺灣的四年級生、五年級生一定還記得小學、中學被老師拿藤條打過手腳屁股的經驗。這種用鞭棍來實施紀律的學校生活經驗，很容易使人將疼痛作為懲罰有終身的經歷。進一步，你可能也有過如此的經驗，你挨老師的打，有時是被冤枉的，有時是被同學連累的。一根小藤條擊打臀部軟組織所造成的實際疼痛度，測量起來倘若是十之六七，因為你感到不平、憤恨，所以疼痛度好像就加劇到九成或十成。受到不公正的懲罰時，怒氣便出現了——為什麼僅僅逮住我？這種怒氣強化了疼痛感。
我們經常見到被雇主無裡謾罵，或缺乏同情心、同理心的配偶生氣互相叫罵。生氣會影響人們的生理影響。當然，怒氣必須解決，它不會自動消散。但如果不解決，如果允許它鬱積在心中，怒氣可能在體內放毒，影響疼痛和治癒。恨很容易，但愛更有利於健康。
疼痛的強化劑3：內疚
恐懼是於形成反射性交感神經營養不良症的條件。但是目前的研究，我們還找不到內疚對疼痛影響的明確證據。痲瘋病人，這一群被疾病折磨得總覺得自己絕對受到上帝的詛咒，研究人員在和他們中間度過一段經歷後，才確知內疚摻和進了精神痛苦中。慢性疼痛中心的諮詢人員也報告說，他們的最富挑戰性的、「易於疼痛」的病人具有根深蒂固的愧疚感，而且總將其疼痛解釋為一種懲罰。
一位腫瘤科醫師說：「我所治療的數百名病人，穆斯林、印度教徒、猶太人和基督徒，都免不了受著內疚和懲罰這類問題的折磨。『我做錯了什麼？為什麼是我？上帝試圖告訴我什麼？為什麼我該得到這種命運？』」
他說：「作為一個醫生和負責任的基督徒，我要提出一個簡單的意見。如果上帝用人類痛苦作為一種懲罰形式，他肯定不會選擇了一種模糊方式表達。懲罰的最基本的事實是只有在那人知道懲罰理由時它才起作用。除非一個孩子明白為什麼他或她受懲罰，不然懲罰孩子絕對有害而非有利。」
在學校，我總知道為什麼我受責打，即使有時候我不同意這種課刑。而且，在《聖經》對懲罰的記述中，故事並不顯示出人們環坐著不知道發生了什麼事。他們中的多數稍確地明白他們為什麼該受懲罰：在埃及法老之前，摩西宣吿了十大禍患中的每一個；預言家事先幾年就警告了腐敗國家。在約伯記中，痛苦的經典故事描繪了一個雖然不是因做壞事而受懲罰的人，上帝稱約伯為「無過錯、正直，害怕上帝、躲避罪惡的人」。約伯的故事，不是上帝的懲罰，乃是上帝的祝福。這些《聖經》中的例子與今天多數人所經歷的疼痛和痛苦幾無共同之處。每年，數百萬嬰兒帶著天生的欠缺出生。上帝在懲罰誰？
《羅馬書》第八章第二十八節(Romans 8:28)中說：「我們曉得萬事都互相效力，叫愛神的人得益處，就是按他旨意被召的人。」此段經文令人感到心裡解脫了。在我們知道的所有災難和困境中，一些好，一些壞，其中許多是我們不能控制的。在所有這些事情中，我們感到上帝樂意與我一起同工的可靠性，並通過我做些好事。這會是無比的安慰。
疼痛的強化劑4：孤獨
孤獨與疼痛相伴隨。疼痛是心理的感受，孤獨屬於我自己，不能真正與人分享。托爾斯泰在《伊萬•伊利奇之死》中暗示了 這一真理：「最折磨伊萬•伊利奇的是，當他希望被同情時沒人同情他。」
在現代醫院裡，病人經常孤獨地躺著，除了集中注意力於疼痛外沒有別的。1956年進行的一項研究發現，在同一家醫院中綜合開放式病房的病人在手術後，接受平均3.2種止痛藥，而隔絕式病房的病人這一比較組則接受平均13.4種藥。現在的醫院，院內感染很嚴重，尤其是癌症病房，人太多有感控的問題。和信醫院才會至今都仍然每一病房不超過兩人。
甚至在今天高度專門化的世界，對病人孤獨的照顧也不需要職業性的專門知識。當我問到「誰幫助你們最大」時，病人通常描繪出一個溫和、謙遜的人：需要時在場的人，談得少聽得多的人，並不是那些總低頭、緊靠、觸摸病人並流淚但不時看錶的親人。
陪伴病人，動物界高貴而特殊的行為
然而，儘管沒別人能感到我的疼痛，但在另一種更深的感覺，疼痛實際上能與別人分享。做人所包含的意思而言，與人分擔疼痛的性質是最主要的。大自然對於衰老或疾病弱化的物沒有憐憫心：大羚羊在母獅面前潰散而逃，把弱者撇在後面，甚至髙度社會化的狼群也不會慢下來遷就其受傷的成員。陪伴病人，有的家屬陪伴照料幾乎沒有康復可能的家人，一陪就是幾十年，這真是動物界高貴而特殊的行為。一位關心的人在場，不使病人感到孤獨，其能對疼痛和治癒具有實際的影響是毋庸置疑的。
英國一所大學醫院，在兒童病房裡為母親們安置床位。為的是不讓孩子感到恐懼和孤獨。看到孤獨對許多痛苦病人的揉躪後，身為醫院工作者，我們都知道，除了醫藥和繃帶外還有更多可提供的東西。與痛苦中的病人及其家人站在一起，本身就是一種治療形式。
疼痛的強化劑5：無助
病人住院，第一個感受經常是無助。這和病人住的是單人房、雙人房或四人健保房沒有關係；它跟醫院的病房服務或設備，也沒太大的關聯。舉例來說，有不少人在家裡好像過得還好，止痛藥隨手可得，但卻很少去碰。可是，一住進病房，控制疼痛的能力好像就遺棄了他。在家裡，病人對自己身體的整個運作狀況似乎都還能保持完全清醒，感覺也不太遲鈍。但是在醫院住進病房，他會突然發現這種決心與能力好像飛出窗外去了。當護士把藥車推到他的房間時，病人會溫順地、不抗拒地吞下指定的解痛藥。
「罪魁」顯然是病人感到「無助」的意識。家人、護理師或服務人員用盤子給病人拿來食物、給病人洗澡、鋪床，甚至因臥床幾天，腿都軟了，看護者還要幫助病人走進浴室。這些都不是「享福」，而會使病人感到無力處理最簡單的日常動作，更別說是人際關係了。
病人和周圍的照顧者及訪客，談話內容的範圍突然變得很狹小。病人不能從容地表達對妻子、先生的愛，與別人的大多數談話都圍繞著他們對病人的關心和同情。突然之間，病人離開辦公事繁忙的工作，也不必處理家裡堆積起來的帳單，正常的家務和園藝任務也不做了。
「我根本不能承擔責任。」超過一個禮拜的住院，很容易會讓病人有如此的感覺。藥物的作用讓病人的心模糊了了嗎？不完全是，真實的情況是住院病人的情感狀態像極了沒有纏住繩的風箏那樣地遊蕩。
似乎這個世界正以一種奇異的方式報答我的痛苦。郵局從捎來病人多年沒聯繫的人們那裡帶來的明信片和禮物。躺在病床上，用肚臍想就知道，別人在想方設法替自己幹活。看到周圍的人們，病人發現在醫院裡要想得到別人注意的最好方式就是呻吟、顯得可憐。
一家把「感染控制」做到密不透風的醫院，地板閃著雲母白光，清潔人員走動式地工作著，隨時都可以看到他們匆匆忙忙地這裡擦欄杆、那裡掃掃地板。不過如果你細心地觀察，你會很吃驚地注意到，那院外的陽台，儘管溫暖的春天聲聲地呼喚，卻看不到病人前來享受。「哦，我們不允許那樣」他回答，「病人會得感冒，花草會使病人過敏、感染，我們只讓他們在室內。」事實上許多病人僅限於床上：「你知道，這些老人身體很弱，他們總是處於跌倒和摔斷腿的危險中。」病人散步穿過被允許出現的走廊時，心情是很沉重。他看到得到照料病人正忙個不停，清潔人員把房間清理得乾乾淨淨的裡，但是無法回應春神召喚的病人，心神卻是消沉的。
以上是恐懼、生氣、內疚、孤獨和無助作為最可能強化疼痛的反應。當我仔細讀過以下諾爾曼•卡森斯的描述後，我們可以看到所有這五種強化劑部是單獨存在的，它們彼此都在相互慫恿起作用。
醫院能給病人最重要禮物就是希望
和《時代》雜誌的亨利•路斯齊名的美國編最有影響力的雜誌主編諾曼·卡森斯（Norman Cousins,1915-1990），他曾經身患重病，但通過自然療法，得以恢復健康。他將這些經歷寫進作品《笑退病魔》(Anatomy of an Illness)、《愛的治療力量》(The Healing Heart)，和《頭腦優先：希望生物學》(Head First: The Biology of Hope)。
諾爾曼•卡森斯與個人痛苦的鬥爭故事很著名。他採取了一個反擊「疼痛強化劑」的個人規劃，這個規劃鼓舞了全世界的病人。卡森斯的整個方法基於他的以下信仰：既然消極情緒表明在體內產生了化學變化，那麼如希望、信任、愛、歡樂、生存意志、創造力、幽默這些積極情緒，應當抵制它們並成為有助驅除疼痛的強化劑。在他的晚年，卡森斯移居洛杉磯加州大學醫學院，建立一個研究組織以研究積極態度對健康的影響。
卡森斯指導了一項對649名腫瘤學家的調査，問他們據他們判斷在病人的精神和心理因素中什麼是重要的。百分之九十多回答，他們給予希望和樂觀主義態度以最髙評價。「醫院、醫事人員行業能給病人提供的最重要禮物之一，就是希望。」他這麼期許所有在醫院工作的人。希望，會鼓舞病人深信內部力量，正在與疼痛和痛苦作鬥爭。這是很十分重要。(1)
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作者／編者：鄭春鴻(文教部)
關鍵字：身心調適
期數：333
出版日期：2017/08/01