【和信醫院雙週刊312】護理品質才是王道
創院以來，本院採取全責照顧(Total care) 的護理模式照顧我們的病人。為了解癌症病人的實際護理照顧需求，我們依照住院病人入院目的及不同的嚴重度，分析所需的護理照護工時，至今已完成4次的調查統計分析。結果證實，我們的護理直接照護工時；每24小時中，分配給每一位病人照護達到四個小時，以這樣的工時換算人力，平均一個護理人員照護五個病人是合宜的護病比，才能確保病人照護品質與安全。……
根據2015年全民健康保險特約醫院於VPN登錄之月份「護病比」統計表，相較其他醫院癌症病人照護，本院的護理人力是最充足的，名列第一。本院的護理服務一直深獲病人及家屬的讚許，充足的護理人力自然有直接的關係。
人力在維護我們設定的護理品質
我們醫院自創院以來，全責照護模式(Total care)就是以白班及小夜班一個護理人員照護5個病人、大夜班一個護理人員照護8個病人來做護理人力調派。護理部很努力不斷在建立與修正本院自己的資料，因此我們也有充分的證據分析，來支持目前本院護病比的合宜性。
合宜護病比絕對是良好護理照護品質的重要因素，為什麼？如果每位護理師照顧病人數越多，分配給每位病人的照護時間就會越少，也降低了可以早期偵測問題的機會，以及盡早處理問題的時間，因此在國外大型研究已經證實，護理師每增加1位照顧病人數，將影響病人的死亡率上升7%，發生院內感染率風險如泌尿道感染、肺部感染……也會顯著增加，因此我認為不僅是醫療團隊或醫療機構負責人必須重視此問題，身為病人及家屬更應正視自己是否被具適切的護理人力所照顧。因為「護病比」不是用喊價而來的，每家醫院都應確實量測不同特性病人所需要的直接照護時間，來確立自己合宜的護病比。另一件重要的事，管理者必需從照護結果，去檢視照護品質指標達成狀況、去評價與檢測人力配置適切性，並能因情況做必要之調整，如此才能確實維護病人安全和照護品質。
有人會說，我們是癌症專科醫院，病人特別需要護理的照護，「護病比」才會需要高；在台灣其他醫院，很多設有癌症中心，與同樣癌症專科病房相較，本院的「護病比」仍是最高，我們的護病比數據，確實令國內其他許多醫院護理同伴極為羨慕；關於這點，真的非常感謝黃達夫院長及院內各科部室對護理人力配置的認同與支持。本院可以作為台灣癌症護理的代言，我們聘用充足的護理人員，雖然相對的人事成本也會增加，但病人得到保障。
護理人力只是照護品質的條件之一
護理專業的心，才是左右整個照護品質的重要關鍵。本院「以病人為中心」的理念，要在日常照護過程中落實這句話，是非常的艱難不易，沒有發自於心是絕難做到；為朝這個目標前進，我們培訓護理人員會朝著幾個方向努力：
1. 在人文方面：培養護理同仁關心”人”，與病人感同深受的情懷。我們進行很多人文的教育訓練，包括特殊病例的討論；觀看病人生命故事相關影片，彼此分享，讓護理人員深入其境，感同深受，這幾年從許多病人的回饋讚許我們已經看到了成果。
2. 讓護理人員承擔照護品質的責任。在我們醫院，護理主管與護理師之間是伙伴關係，我常與護理師說，護理主管的責任就是好好的照顧你們，營造一個好的、友善的執業環境，讓你們有舞台發揮專業角色；而你們的責任就是要好好照顧病人，所以必需承擔起病人照護品質的責任。
3. 將各單位的照護理品質逐漸變好或變壞之結果，都回饋給護理人員，讓她們知道。譬如說單位這陣子病人跌倒有增加，她們會去討論，怎麼樣去降低病人跌倒的可能因素，努力改善之後成果也直接讓他們看到。又如病人發生壓瘡案例，如果是在入院24小時內通報，屬於院外帶入，需努力怎麼樣讓傷口面積降低、癒合增高。如果在24小時以上通報，表示在本院發生，他們會去討論如何做才能降低院內壓瘡的發生率。這種照護責任，我們都交給臨床護理師去承擔與共同思考，讓他們有責任感，因此，護理人員會在意這些品質指標。讓他們看到努力的成果，更有自我內在的激勵效用，而不是一個口令一個動作。
護理訓練凡事都要求依SOP(作業標準)
具外院工作經驗的護理師剛到我們醫院，常需經歷辛苦的適應過程，大家共同的反應意見都說，我們的要求比較多，凡事都要求依循SOP。舉一個簡單例子，本院給藥SOP，護理師必須看到病人服藥，如果病人暫時不想吃藥，或者需要協助病人調整好服藥姿勢或者病人睡覺中，護理師必須將藥帶回護理站病人藥盒中，因此在本院，護理師單單「給藥」一個動作就要花掉很多時間，可能要往返病室數次才能完成。為了確保護理師給病人吃藥能落實SOP，護理部助理主任和我會不定期訪談住院病人，詢問病人如果不想吃藥，護理師都怎麼處理？我們很欣慰，抽查結果護理師絕不會把藥放在床旁。所以我們可以很安心同事，真的很重視這件事。
此外，在病人辨識上，我們要求有「雙重辨識」：請問病人叫什麼名字、出生年月日，由病人直接口述。為求落實這件事，我們花了很多時間，在早期推行此項作業標準，有些同事為了省事，會說：「某某先生你的出生年月日……」，這樣就算OK。但因為在台灣同名同姓的人太多，有時病人會聽錯，所以我們不斷教育護理人員不要小看這個小動作，這是確保病人安全的重要步驟，便宜行事犧牲的就是病人的安全。
我們會常常利用家人或朋友來本院看病時，問他們護理人員如何給你做「雙重辨識」。現在大家都養成這種習慣，如果一時疏忽，就會整個單位共同討論，也都願意去改善的。
和信醫院護理管理是團隊管理
和信醫院的「護理文化」確實迴異於他院，我想最大的不同在於「護理管理理念」，我們的護理管理方式是團隊管理、團體領導。所謂「團隊領導」是指護理部所有決策，一定經過所有主管開放討論，達成一致共識後再全面落實執行。任何不同意見，在形成共識的過程中，除了充分溝通外，我們也容許激烈爭辯，甚至到爭吵，這都沒關係，最後我們一定可以達成共識，然後就依照決策共識去執行。單位主管將決策共識帶回單位佈達，包括擬訂政策背後的考慮、說清楚我們擬定政策的目的和理念，護理同事們因為認同決策而去做，而不是「護理部說要怎樣怎樣」，沒有「主管說了算」的色彩，所以我們的執行一致性很高。如果發現前線護理人員有不同意見，會再帶回護理部主管會議中討論，需要修正政策我們就修正，一旦達成共識了，我們就非常嚴格的要求去落實，我們也有很多check point，確定同事是否落實去做。
院長常常對我們耳提面命：「魔鬼藏在細節裡!」所以我們非常重視執行細節，對於醫院各項SOP(作業標準)或P&P(政策與程序)，我們一定盡力去做到，做不到我們就檢討、改善，有良好的執行力是本院所有護理主管的自我期許與要求，我想這是我們醫院護理文化與其他醫院較不同的地方。
以平常心看待同事的越級報告
我們很重視前線人員的心聲，只要同事認為有助他們解決問題的人，他們想尋求誰來溝通表達都可以，管道非常暢通，所以我們能以平常心看待一般所謂的「越級報告」。護理同事直接寫信給院長報告，我也覺得很好，只要你願意表達，什麼管道都是可以，最重要的是同事可以自由的表達意見。當臨床護理師寫email給我，找時間約談，護理長普遍都有雅量接納，因為護理部的組織文化已養成「就事論事」，我們總是會針對事件一起來解決。在經歷許多事件處理後證明，表達意見的同事，也不會因為越級報告留下後遺症，因此，我們才能創造共同目標，沒有派系和猜忌，才能跨越各主管所屬單位的圍籬，這是可以讓同事放心溝通意見的珍貴組織文化。
護理的價值是無法「量化」的
一般工商業從業人的士氣，都是靠發獎金來鼓勵的，而和信醫院沒有「獎金」，護理同事却願意全心用心照顧病人，很多外院護理同業常問我是怎麼辦到呢?
在其他醫院有所謂「績效獎金」，醫院營利好，就分科分單位發放，有點像是工業管裡的「分紅」。發放「績效獎金」，是否可以提升內在紀律或照護品質，是一個問號，甚至有些人為什麼多了這個獎金，他們也不見得理解。
我認為護理的價值是無法「量化」的，護理工作的內涵有其重要性與無法取代性，這主要與護理工作的特性息息相關。護理工作包括以下幾點特性：
1. 技能多樣性：護理人員要會打針、發藥、灌腸、導尿和操作複雜的機器……。。
2. 自主性：護理人員必須能獨立評估、判斷，才能適任多樣性和複雜的病人照護工作。
3. 完整性：病人照護工作不能有缺漏，工作要完整的要求極高。
4. 回饋性：要敏銳地從病人的回饋看到成果，並不斷的修正，才能使品質提升。
5. 重要性：護理是每天24小時、一年365天，日以繼夜陪伴生命與助人的專業，重要性不容忽視。
了解了護理工作特性，知道如何激發護理人員內在的自我激勵，就非常重要。誠如黃院長說的：「護理人員是不求名不求利」，然而我們求什麼? 其實我們清楚的體認到一件事，護理的價值就在於「病人需要我們」。讓護理人員看到，讓他們去親身經歷與感受，自己是怎麼被需要、自己是如何在參與病人生命的轉變、自己的付出所具有的意義，他們會找到內在源源不絕的能量與動力。這個結果，不僅讓病人生命發生轉變，護理師自己的人文素養與自我成長都跟著提升了，而這一切並不是發績效獎金就可做到的!
完整版雙周刊請下載：和信治癌中心醫院與您312
作者／編者：許麗珠主任(護理部)
關鍵字：醫療環境與制度
期數：312
出版日期：2016/09/15