【和信醫訊Vol.07】大腸直腸癌的手術發展
圖：手臂機器執行全貌 / 朱玉芬攝
手術原則不變，工具與技術提升
外科手術就是把腫瘤切除的過程，當中有很多必須遵循的原則，包括腫瘤切除乾淨，切除範圍大小，淋巴組織移除應該達到什麼樣的標準等。過去三十年來，以大腸直腸癌的手術而言，這些原則從未改變，改變的是，我們如何把這些原則做得更好。也就是，在遵循治好疾病的原則下，如何透過不同的工具，讓病人受到的傷害減到最小。最明顯的例子是，過去很多直腸癌病人，必須面臨永久性人工肛門的問題，但以現在的手術技術，需要做永久人工肛門的機率已經非常非常的低了，這就是一個進展。
大腸癌手術－腹腔鏡手術是主軸
傳統的開腹手術就是把肚子打開，製造一個很大的傷口。大概在1987年距今約三十年前，在文獻上發表了世界上第一個腹腔鏡手術的案例報告，這就是現在所謂微創手術的開端，當時所發表的是一個相對簡單的膽囊切除手術。如今，以腹腔鏡進行膽囊切除術，已是標準做法，不會再有人動用很大的開腹手術。以大腸來說，1993年距今約二十年前，出現了第一個案例報告。發展初期，用腹腔鏡做大腸的微創手術，遭遇了很大的挑戰。醫師經歷了長時間傳統手術的年代，傳統手術已經做得非常完美，改用腹腔鏡進行手術，會有相當困難的學習曲線出現。發展初期同時也遭遇了很多質疑，包括腫瘤是否切除乾淨？切除範圍是否足夠？是否對疾病的治療結果產生影響等？不過這一些爭議在2005年左右就塵埃落定了，之後就不再有人討論這些問題，因為2000年到2005年間，全世界包括美國、歐洲、紐澳地區，有好幾個臨床實驗，針對數百到上千的手術病人，進行了手術方式的隨機分配研究，結果證明傳統手術與腹腔鏡手術對於治療大腸癌沒有差異，也就是說就癌症的治療效果來說，沒有誰優於誰，兩者達到的效益是一樣的。 這個結果其實是符合專家們原先的預期，因為手術的原則基本上是一樣的，我們只是確定新方法是否能把這個原則做好。當手術技術達到一個水準，透過腹腔鏡就能達到跟傳統手術一樣的效果。但腹腔鏡手術額外得到的好處是：傷口變小，術後疼痛減少，恢復變快，住院天數縮短等。所以，大概從2005年後，腹腔鏡手術就變成全世界治療大腸癌的標準優先選項。當然，它還是有極限性，包括太胖的病人，腫瘤太嚴重的病人，或是腹腔曾經經歷過多次手術導致沾黏的狀況，採用腹腔鏡在這些病人身上進行手術就會遇到困難，導致無法在相同原則下完成手術，而必須採用傳統的開腹手術。
直腸癌手術
直腸的解剖學構造較特別，前方是女性的生殖器官或男性生殖泌尿道器官，左、右及後方則是重要的神經血管構造或是骨骼組織，在骨盆腔相對狹小的空間裡做手術，難度原本就很高。進一步來說，考量到男女骨盆腔結構不同，不同體型胖瘦的病人也都有很大差異，所以若病人屬於較為肥胖的男性，要進行直腸癌手術會是相當困難的。這也是為什麼過去直腸癌病人會有較高比例需要做永久性的人工肛門，因為不把肛門口保留住而整體切除，相對來說是較簡單的做法，但對病人的傷害當然也是最大的。
從2005年開始，目光轉到直腸癌的治療。用微創手術去做直腸癌手術是否會比傳統手術好，甚至得到更多的好處呢?美國、歐洲，紐澳地區分別積極進行臨床實驗，2010年到2013年間結果陸續發表，研究發現，用腹腔鏡做直腸癌手術，非但無法達到不亞於傳統手術的治療效果，其中幾個臨床研究甚至發現癌症治療結果似乎還略差，讓大家非常失望。這也導致後來有關直腸的手術，就分別以「工具的發展」與「基本策略的改變」兩個層面進行發展。
工具的發展－機械手臂
美國直覺外科公司發展出一套協助外科醫師進行手術的機械手臂系統，就是大家現在所熟悉的達文西機械手臂，採用微創手術的思維模式，透過精巧的器械，更清晰的視覺，符合人體工學的操作模式等，期待能在機械手臂的輔助下，以微創手術的方式模擬出更近似於傳統手術的手術做法和結果，甚至更好！達文西手術器材從2000年開始發展，現在已經是第四代機器了，和信醫院在2015年也購入這一台機器。
我會把機器手臂定義為一個創新的工具，但是它並不是一個革命性的手術，如同前述提及三十年來，手術原則並沒有改變，機器手臂只是想要把這個原則做得更好。但是我們也知道，機器手臂多年來在市場上是獨占廠商，所以價格非常昂貴。2017年開始，這家公司擁有的一些專利權，已經陸續到期了，所以就我目前所知，接下來有三到五個外科的機器手臂，在未來幾年陸續要問世了。當這個市場有多個競爭者時，就會有良性的發展，價格也會因此而下降。
至於機器手臂手術是否提供了直腸癌手術比較好的結果呢？醫學界進行了一個全球性的研究，對比機械手臂手術與傳統的腹腔鏡手術，2015年相關報告發表了，但結果一樣讓人失望，研究結果顯示機器手臂並沒有達到預期中更優越的結果，雖然在較為肥胖的病人身上，機器手臂可能比較好，但如果不是肥胖病人，用機械手術跟腹腔鏡手術並沒有太大差異。儘管如此，但我相信機械手臂是一個現代工業發展的趨勢，各行各業都會開始使用機械手臂來替代一些工作，所以這個工具還是會繼續的進步。我們人類的手和三十年來所使用的腹腔鏡器械，其實都已經面臨到發展的極限，很難再進步了。現階段雖然機械手臂沒有出現更好的結果，但也許三五年後，隨著機械手臂的進展，例如未來的機械手臂肯定能做的更小更精緻，動作更細緻靈活，攝影系統更好，甚至超越了人的眼睛所能看到的影像，那將來的結果可能就會不一樣了。
圖：朱玉芬攝
基本策略的改變－經肛門直腸腸繫膜全切除
直腸癌的治療，還有另外一個方向就是，我們不使用機械手臂，但是我們想出一個和傳統手術完全不一樣的手術策略。以往我們進行手術的時候是經過腹部，然後必須處理到直腸的底端，非常靠近肛門口這個位置，這個大概是人體腹腔中最遠的距離，當然，越遠就越難做，手術難度就越高。2011年開始出現一個想法，2013年起在全世界引起風潮：既然最遠的地方是手術最難做的地方，那何不反過來做呢？與其從腹腔去處理最遠的距離，不如反過來從肛門口去做手術，讓原本最遠的位置變成最近的地方。這個思維很久以前就出現過，但是受限於當年有限的醫療器材，沒有辦法實現。這個做法發展出來之後，全世界的專家取得共識並稱之為「經肛門直腸腸繫膜全切除」。
和信醫院累積最多經肛門直腸腸繫膜全切除手術經驗
和信醫院是目前臺灣，甚至可能是全亞洲，累積最多經肛門直腸腸繫膜全切除手術經驗的單一醫院。經過這幾年的發展，全世界的醫師都非常熱衷學習這個技術，簡單來說，當沒有機械手臂這類昂貴的工具來做手術時，經肛門直腸腸繫膜全切除就可能是最佳的手術方式，可以改善許多原本經腹部手術所必須面臨的難題。這個手術方式也還有其它的好處，包括保留肛門的機率更高，腸道吻合的妥善率提升，病人術後功能損傷的程度下降等。
舊思維改了，新科技也迎頭趕上，但是新的作法是不是能帶來更多的好處，會需要嚴謹的科學實驗來驗證。為了證明經肛門直腸腸繫膜全切除的臨床價值，歐洲自2016年底開始主導進行一個全世界的臨床研究，目的是要證明經肛門直腸切除，會比經腹部的微創手術（採用機械手臂或是使用腹腔鏡）來得好。全世界各地的知名醫院都爭取參與此項臨床實驗，和信醫院是亞洲第一間獲准參與的醫院，於2018年起開始加入。預計五年後，就會得到結果，到底經肛門直腸腸繫膜全切除手術對直腸癌的治療，是否能具革命性的帶給病人更多的好處，甚至改變直腸癌手術治療的歷史。
外科醫師永不停止思考
現代醫學的進展依賴的是創新的想法，以外科手術為例，如果有一天我做一個手術，但是不需要在病人身上製造任何傷口，這會是我們的夢想，當然這一切的創新必須建立在不對病人造成額外傷害的原則上。人體與外面相通的地方就是兩處，一個是嘴巴，一個是肛門口，當然尿道器官也算，但是尿道洞太小了，能進行的手術步驟很有限，當然女性還有一個生殖道，也是一個可行的通道。我們透過這些孔道去做的手術，就叫做自然孔道手術。但也有些人認為這個做法的必要性有爭議。舉例而言，以往我們做一個簡單的闌尾炎切除手術，我可能在右下腹開一個五到十公分的傷口，傳統年代可能需要花二十分鐘或四十分鐘，漸漸的，我們有了腹腔鏡，我們在肚子上製造三到四個洞，一個洞的大小約一公分，然後去做手術，開完刀後病人腹腔上會有三四個洞，可能需時跟傳統手術差不多。如果連這四個洞都不想要，那該怎麼做呢？從嘴巴伸一個器材到胃，把胃打穿一個洞，然後就進到肚子裡面去，再把闌尾炎切掉，把闌尾從嘴巴拿出來，再把胃的洞補好，這約要花三個小時以上，所以值不值得這樣做，當然是見仁見智。不能改變的是，外科醫師永遠都在思考，在結果相同或是更好的前提之下，如何讓病人的創傷變得更小。經肛門口去做手術，便是一種自然孔道手術，這幾年來此項手術，之所以讓相關的外科醫師趨之若騖，爭相學習，主要是因為這是第一次在大腸直腸的手術治療上，能達到這樣的境界。當然，經肛門手術並不是完全經肛門的，其實也是要經腹部做一些事情，才能夠達到最好效果，沒有完全經肛去做，但已經是大大的改變了剛才提到的，對於很困難的直腸癌，傳統以來一直不是傷口大小的問題，而是怎麼開都開不好的問題，但是經肛門去手術，幫助我們治療的品質大幅的提升了。
新的醫療科技需要科學與時間佐證療效
可能大家都會對新的醫療，新的工具，新的藥物充滿期待，但是否就一定比舊的好呢，其實需要證據，需要時間考驗。所以，醫師應該做的就是，我們必須替病人把關，什麼樣的治療才合乎科學證據，合乎實際需求，甚至必須考量經濟上的合理性，然後才讓病人去做。能夠免除病人額外的花費負擔最好，但是如果付出了額外的代價，我們就希望這個付出的代價能夠相對得到更多的好處。所以，我對醫療創新的想法是，醫師有責任也有義務，不斷的去學習新的事物，我們想做的是能夠幫助病人得到更好的治療結果，但是同樣的，我們也要替病人把關，而不是認定新的或是貴的就一定比較好。
圖：華健淵攝
醫療的進步將不可能轉化為可行
醫學上有很多的進展，不是單靠一個實驗就得到結論，會需要很多的實驗，上述類似的實驗，美國在進行，中國也在進行。中國大陸有些特殊的背景，他們長久以來，機械手臂是一個被限制使用的工具，原因很多，在此不贅述。所以，2013年經肛門直腸腸繫膜全切除手術這個技術出現後，中國大陸大概是全世界最熱衷學習的國家之一，因為他們沒有機械手臂，若要提昇治療品質，經肛門去做幾乎是最好的選擇。針對一個臨床上的議題來說，如果很多的實驗結果一樣，都是正面的，那就表示這個方向是正確的。所以，醫療的進步是不會停止的，我們相信機械手臂會越來越好，外科手術的創新也會越來越多。經過腦力激盪帶來的科技進步與創新的思維結合後，一些外科醫師原本覺得做不到的，慢慢的都會變得可行。
完整版醫訊下載：和信醫訊vol.07
作 者：陳建志（直腸外科〉
關鍵字：醫療創新
期 數：Vol.07
出版日期：2019/07