【和信醫訊Vol.08】高貴的醫療比較好？
圖：華健淵攝
記得在1995年，國內有些學者專家向政府提出購置「質子加速器醫用設備」的計劃，並為此開了數次研討會。有次，從美國請來哈佛醫學院John Munzerider醫師分享在哈佛治療顱內腫瘤35年的經驗，腫瘤控制率達80~90%。另一位講者是日本重離子治療中心的Tsujii醫師，他說，該中心治療了肺癌、鼻咽癌、食道癌、肝癌、子宮頸癌、泌尿道癌、頭頸癌、腦瘤等國內常見的癌症。但是，當時他並沒有任何統計數據或論文發表證明其療效。
當時，國內學者要政府購置質子治療設備的理由是，那時臺灣的癌症治癒率只有25%，為美國的一半。所以，要用質子治療來提升國內癌症的治癒率，同時「還可以提升中華民國國際地位與聲譽」。
我認為國內罹患顱內腫瘤及眼底黑色素瘤，以及適合質子治療的小兒癌症病人，每年最多十數人。至於應用質子治療於其他國內常見的癌症，則還沒有任何文獻證明其療效。所以，引進一部高貴的儀器，一年治療十多人，並不能提升臺灣癌症的治癒率。如用它來治療國內常見的其他癌症，讓病人花大錢接受療效不明的治療，等於是把病人當小白鼠做試驗，則有違背醫學倫理之嫌。而且，擁有一部高貴的儀器，與提升中華民國的國際地位與聲譽何干？因此，我獨排眾議，極力反對該計劃，呼籲政府不要把錢花在錯的地方。當李國鼎資政要做決定時，諮詢我的意見，我告訴他，質子治療在常見癌症的療效還是一個未知數，臺灣癌症治癒率低的原因，不是臺灣缺乏高貴儀器，而是缺乏專業人才與嚴謹的工作態度。
而健保也負面地影響了醫療人員的工作態度。譬如，健保支付制度的不合理，不論是傷風、感冒或癌症，門診費都一樣，三、兩分鐘的門診形態，不容許醫師花足夠的時間好好評估病人，同時，照顧到癌症病人身心靈的問題，如此下去，臺灣癌症的死亡率不容易下降。
如果國家想照顧罕見癌症的病人，不如幫忙這些病人到哈佛去接受治療，比購置一部質子治療設備，國家支出還少很多很多。
到了2000年後，因為質子治療設備的廠商積極地用各種商業模式，讓醫院不必投資很大即能擁有質子治療設備，所以，在全球各地，質子治療設備逐漸增加。在美國，起先只是一些非學術機構用來吸引病人，後來連聲譽良好的醫學中心，也唯恐失去病人而參與武器競爭。這個不很健康的現象，令一些堅守實證醫學原則的專家、學者感到憂心，而在美國放射腫瘤醫學會展開辯論。儘管有不少專家仍然一廂情願地深信，根據質子治療在學理上更精準、不傷及周遭組織等的優勢，會得到更好的療效，較少的副作用。甚至，有人認為在明知質子治療學理上的優勢，再去做臨床試驗，會有違反醫學倫理的疑慮。
然而，不爭的事實是，質子治療在這漫長將近六十年的發展過程中，從來沒有與傳統光子放射治療做過隨機對照組的臨床試驗，去評估其醫療效果。與其各說各話，不如去實踐「實證醫學」，來解決爭議，讓數據說話。
放射腫瘤醫學會終於達成共識，由病人數量最多的初期攝護腺癌開始做質子治療與高度調控光子放射治療的隨機對照組臨床試驗，結果於2012年4月在《美國醫學會期刊》發表。該論文的結論是兩者的治療成效相當，但質子治療產生腸道方面的後遺症，反而比強度調控光子放射治療(IMRT)嚴重。其後，美國的健康保險公司，就開始拒絕給付這個高貴的攝護腺癌治療。
同時，美國放射腫瘤醫學會也建議，除了前面提到顱內、眼底及一些小兒腫瘤等少數病症外，如果要以質子治療設備治療其他腫瘤，如肺癌、乳癌等常見的癌症的話，必須得到該院「人體試驗委員會」核准，才能去執行臨床試驗。其最重要的程序，是須得到試驗對象的「知情同意書」，務必先向病人清楚說明，隨機對照組臨床試驗的意義。也就是說，病人一定要知道，第一，他不一定會分配到他可能認為是比較好的質子治療那一組；第二，病人也要瞭解，臨床試驗的目的，就是要病人來幫忙醫界分辨哪一個療法比較好。至於，哪一組的療效會比較好，是未知數。質子治療是否較好，沒有人知道！所以，在招募病人參與臨床試驗時，如果說法含糊，讓病人誤以為接受質子治療的療效會比較好，而躍躍欲試，則是違反醫學倫理的做法。
圖：華健淵攝
根據上述的規範，幾年前由美國著名的MD Anderson癌症中心的醫師主導下，進行比較肺癌質子治療與IMRT光子放射線治療的臨床試驗。論文在今年(2018)發表於美國權威「臨床癌症期刊」，結果與質子治療的擁戴者的預期相反。發現接受質子治療的一組，在一年後發生放射線所引起肺發炎(radiation pneumonitis)後遺症的機率是10.5%，而對照組是6.5%。而且，質子治療的一組平均中位數存活時間也沒有更長，是26.1個月，對照組是29.5月。這個結果繼攝護腺癌的臨床試驗之後，又一次跌破不少人的眼鏡。也再次打破高貴的醫療(質子治療設備的價格約為IMRT光子放射治療設備的四十倍)比較好的迷思。
在那一期刊還發表了關於這個臨床試驗的評論。作者Teng-Ming Kong醫師說：「這個結果挑戰了質子治療比較好的成見，也更突顯出『實證醫學』以及『隨機對照組臨床試驗』的重要性」，她還說：「做為一位放射腫瘤科的醫師，除非病人自願參與臨床試驗，我個人並不會建議我的肺癌病人去接受質子治療。」
事實上，在兩年前，在上述臨床試驗的中期結果公佈的研討會上，另外一位放射腫瘤科專家Martin Edelman醫師就說過：「直到今天，事實上，質子治療仍然處於試驗的階段，放射腫瘤科醫師如果想推動任何一種新科技，有責任像腫瘤內科醫師開發新化學藥物一樣，必須經過臨床試驗的程序，先證明其療效，才能用在病人身上」。
三個星期前《紐約時報》的報導說，在美國，因為武器競爭的結果，質子治療中心大多容量過剩，很多中心面臨財務危機。這兩年除了幾家質子治療中心(其中之一是印第安納大學)關門外，還有不少中心宣佈破產(包括加州有名的Scripps Health Hospital的質子治療中心)。其他很多中心也在掙扎中。
當記者問歐巴馬總統的醫療顧問Ezekiel Emanuel醫師，他本身是腫瘤專科醫師，也是醫療政策專家的看法時，他說：「當某種治療法的療效與另一種治療法的療效相當，卻要付出高貴很多的價錢的話，叫做『沒有效益(inefficient)』。如果，投資者是藉著『沒有效益』的療法去賺錢，當他虧錢時，我們沒有必要為他煩惱」。(本文轉載自遠見華人菁英論壇，出處連結https://gvlf.gvm.com.tw/article.html?id=59211)
完整版醫訊下載：和信醫訊vol.08
作 者：黃達夫（和信醫院院長〉
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.08
出版日期：2019/08