【和信醫訊Vol.10】認識乳房重建手術
圖：Pixabay提供
乳癌的病人不僅要面對癌症的威脅，還要承受失去女性特徵的恐慌。大多數的親人都會關心她的生命，但卻忽略了看似「膚淺」，卻會引起心靈創傷的問題。這種深層心靈的焦慮，有時候會使得病人延誤或甚至拒絕接受乳房切除手術。
「乳房重建手術」是為乳房切除的婦女重建乳房外形，甚至重建乳頭和乳暈的一種外科手術。乳房全切除後的立即重建可以使病人減輕失去乳房的恐懼，進而積極勇敢地面對乳房的切除。
乳房重建手術的方式有哪些
依照使用的材料可以分為兩類，一種是用「植入物」， 一種是用「皮瓣」。植入物是於患側胸部的皮膚及肌肉下植入「鹽水袋」或「矽膠袋」；皮瓣是利用自己的腹部、背部或臀部多餘的組織來重建乳房。
植入物乳房重建手術介紹
在乳房切除後，通常因為剩餘的皮膚不夠用，或皮膚循環不好，整形外科醫師會在皮膚和肌肉下先植入一個稱為「組織擴張器」的東西來擴張皮膚。「組織擴張器」像一個汽球，連著一個小小的皮下注射座，醫師會在一定的間隔時間注射食鹽水進入組織擴張器，經過一段時間，組織擴張器就逐漸變大，因而使得覆蓋在上面的皮膚也逐漸撐大。如此因乳房切除手術時所切除的皮膚，就可以再重建回來。等皮膚足夠後，再把組織擴張器取出，而放入一個永久的體內義乳。這樣乳房就可以重建回來。
在某些情況下，皮膚充足、彈性適中、且組織循環良好時，可以考慮直接植入鹽水袋。不過，這樣的作法，因為感染與「莢膜攣縮」的比例相當高，並不是標準的作法。組織擴張器在體內的時候，身體會產生一層纖維組織包住擴張器，這層組織就是所謂的莢膜。當擴張器逐漸撐大時，莢膜也逐漸撐大，可以解決一部分莢膜攣縮的問題。
圖：鹽水袋及果凍矽膠袋
這個手術最擔心的問題是植入物的感染。感染大多是在手術後的前兩個星期發生。體內植入物通常要取出來，等感染控制好了，再重新手術放入植入物。其次是美觀的問題。鹽水袋的形狀與乳房的形狀不一定能完全對稱，尤其是下垂的乳房、萎縮的乳房、以及前凸的乳尖點無法完全複製。將來的問題還包括莢膜攣縮及義乳破裂。包圍在植入物外的莢膜不斷收縮時，會使重建的乳房感覺起來較硬，甚至變形或位移，產生不對稱的外觀，就是所謂莢膜攣縮。莢膜攣縮可以用按摩的方式來處理，有時候會需要用另一次手術來移除或放鬆莢膜，甚至更換一個植入物。鹽水袋破裂是因為材質的退化引起，不會有危險，只是需要回醫院更換新的鹽水袋。矽膠袋的破裂則不容易發現。我國衛生福利部同意美國FDA的規定，建議每兩、三年要施行一次胸部核磁造影(MRI)，以檢查矽膠袋是否破裂。如果破裂，還是要盡速更換。
皮瓣乳房重建手術介紹
皮瓣手術是從身體取下皮瓣然後移動到需要的部位，就像從一朵花摘下一片花瓣一樣。使用自己多餘的組織來重建乳房可以避免植入物的缺點，但是會在取皮瓣的地方(背/腹/臀)和乳房上留下疤痕。同時也擔心皮瓣因為血液循環不良而造成組織硬塊、部份壞死，甚至全部壞死。由於皮瓣必須有血管供應營養，因此有糖尿病、結締組織疾病、血管疾病或抽煙的婦女，因為容易發生皮瓣血液循環不良，就不太適用這種手術。
依取皮瓣部位不同，皮瓣乳房重建手術可約略分為三種代表性皮瓣：
- 闊背肌皮瓣
這種手術會將位於背部的闊背肌和這塊肌肉上的脂肪和皮膚，經由腋下的皮下通道移轉到前胸的乳房缺損。由於背部的脂肪不多，這種手術經常需要在轉移過來的肌肉下再植入一個體內義乳。背部也會留下很長的傷疤與凹陷。
- 橫向腹直肌皮瓣
這種手術取下腹直肌和腹部的脂肪和皮膚，經由胸腹之間的皮下通道轉移到胸部缺損，來重建乳房。由於腹部脂肪較多，重建的乳房會比較柔軟自然，對稱性也比較好。這樣的手術會使腹部變得很緊，腰部也隨著變細，但是疤痕很長，連肚臍也有疤痕。
- 游離皮瓣
游離皮瓣是指皮瓣完全脫離身體，到達組織缺損的部位時，再利用顯微手術將血管吻合，讓皮瓣重新得到血液循環。例如游離腹直肌皮瓣、游離深下腹動脈穿通枝皮瓣、游離下臀動脈穿通枝皮瓣等。原則上是利用腹部或臀部的脂肪和皮膚組織，由它們原來的地方取下，連同供應它們營養的血管也分離下來，再把這些血管接到胸部附近的血管，來維持血液供應。這種手術必須利用顯微手術的技術，手術時間會很長。最典型的方法是游離深下腹動脈穿通枝皮瓣，它和橫向腹直肌皮瓣的位置一樣，但是不犧牲腹直肌，所以發生腹壁疝氣的機會很小，腹肌的運動能力保存最好。游離皮瓣共同的缺點就是新接合的血管如果發生栓塞，可能會完全壞死。幸好完全壞死的機率很低。顯微手術有經驗的整形外科醫師發生皮瓣完全壞死的機率在百分之一左右。
上述三種皮瓣乳房重建手術選擇，將於您決定接受皮瓣乳房重建手術後，整形外科醫師會依您的身形、生產史等條件，與您一同討論適合您的取「皮瓣」部位。
接受乳房重建手術前，您必須知道的事
不論是決定用「植入物」，或是用「皮瓣」進行乳房重建手術，因兩者各有優缺點與合適使用的情況，因此您必須與整形外科醫師詳細溝通與討論，共同選擇出最適合您自己的重建手術方式，以達自己最想要的重建效果。
完整版醫訊下載：和信醫訊vol.10
作 者：林秀峰醫師 (整形外科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.10
出版日期：2019/10