【和信醫訊vol.16】癌症照護管理的面貌和蛻變：回顧過去、展望未來訊

圖：朱玉芬攝

成立將近二十年的個案管理師是否已經達到成立時陪伴和支持病人接受治療、讓病人獲得完整且持續性的照護以及提昇癌症病人照護的初衷，我們需要從病人的角度來回答這個問題…

護理進階教育中心張黎露主任，從臺灣腫瘤個案管理模式的建立談起，剖析根本的制度問題，提出個案管理的未來發展策略。

「個管師就像我的家人一樣」這是過去有接觸到個案管理護理師的病人常說的對於個管師的印象，表示我們的個管師對病人的親切服務和視病猶親的態度，然而除此之外，這個到目前為止健保不給付的照護服務，到底對病人照護結果有多大的影響?病人的感受和我們的投入是否有成正比呢?未來健保是否有機會將這項照護服務納入給付的標準，讓醫院可以永續經營呢?

在醫療系統間穿針引線

依照傳統的醫療照護模式，病人需要靠自己的力量在龐大的醫療系統中打轉，像在茫茫大海中常常不知如何前進，「在這個時候假如有一個人能引導我，我的心裡就會安心許多…」，個管師的設立就是為了讓癌症病人安心的接受治療以及減少不必要的焦慮和徬徨，「有問題就找個管師」、「個管師會幫我和醫師溝通」，醫療團隊也會透過個管師和病人溝通，個管師常成為病人和醫療團隊溝通的橋樑，美國把這樣的角色稱為腫瘤病人的導航者。理想中的個案管理模式，是發揮個管師穿針引線的功能，把醫療系統串在一起，提供癌症病人沒有縫隙的診療照護過程。個管師如同醫療團隊的眼睛，監測病人的治療過程，知道病人的下一步並且準備病人在治療過程中可能會遇到的問題等，了解病人的需求，這樣以病人為中心的管理模式是把病人和家屬擺在醫療團隊的中心，在個管師的陪伴下接受治療，所有的專科團隊則圍繞著病人提供必要的協助和照護。

回顧個案管理發展歷史

回想2001年11月和信醫院成立第一支個案管理隊伍是為了「乳癌論質計酬試辦計畫」，癌症的治療需要多科團隊的醫療，如何在這過程中監測病人的照護品質以及幫助病人在多個診療單位之間接受治療、追蹤病人的治療情況，並且讓病人得到持續性的關注，一開始我們覺得需要擴展門診護理師的角色和功能，因此挑選了幾位資深的門診腫瘤護理師，開始接受個案管理的訓練，成立第一支乳癌個案管理師的隊伍。一直以來，臺灣的醫療給付是論量計酬，對於以病人診療品質作為給付基準的認識並不多，加上護理師的工作分配都是跟著醫師的門診做調派，以病人為主(中心)的模式是一個全新的經驗，因此除了訓練護理師，工作的重新分配和在醫療團隊的角色功能經過幾年的摸索與發展，逐漸獲得團隊和病人家屬的認識，後來臺灣各個醫院陸續成立個案管理制度，早期其他醫院的個管師幾乎都是來和信醫院觀摩學習的。2008年臺灣腫瘤護理學會開始舉辦腫瘤護理個案管理訓練，並於隔年舉辦腫瘤護理個管師認證考試，腫瘤個管護理師已經成為癌症照護團隊不可或缺的一員。2010年國民健康署癌症診療品質認證計畫更進一步將腫瘤個案管理列為評鑑基準之一，個案管理的發展從最初觀念的引入、建立模式、到成為評鑑的基準已經走過十個年頭。雖然許多醫院因為參加癌症品質認證而紛紛設立個案管理師，但目的是為評鑑而設還是為病人而設呢?

為病人而不是為評鑑

從我們的經驗，個案管理確實帶給病人許多正向的影響，從病人的回饋中，我們也得知大多數病人都希望在醫院有一位認識的人能夠幫助他們，有個管師的存在，的確會讓病人安心非常多，就好像自己在醫院有一個熟識的朋友一樣，有任何問題都可以找這個「熟人」；從醫院角度來看，醫療團隊也需要個管師，不同科別的醫療團隊會在不同的診療階段接觸病人，病人穿梭其間，例如: 外科、內科、腫瘤內科、放射診斷科、放射腫瘤科等等，病人有時在門診有時又會入院治療，透過個管師才能充分掌握診療過程中的每個環節，並且把每一個治療接觸的點串連起來，除了提升照護病人的完整性和持續性，也增進醫療團隊之間的溝通和協調。從很多證據顯示，只要把病人照顧好、有好的治療成果，反而會減少病人反覆進出醫院和不預期的急診就醫，病人治療結果好，則能減少腫瘤復發或轉移的機率，長期來看，醫療品質提升、病人結果變好、也減少醫療花費，黃院長曾說「最好的治療是最經濟的治療」就是這個道理。然而，可惜現在的健保系統是論量計酬，增加個案管理所帶來的治療效益，並無法以量來衡量，因此也得不到健保的給付，醫院需要自行吸收這個部份的人力或其他軟硬體成本。雖然個管師的存在帶給病人和醫療團隊實質的幫助，然而個管師所提供的護理服務既不屬於門診也不屬於住院服務，以健保的思維來說，是無法申請到任何護理費或處置費用的，因此對醫院來說需要額外負擔人力費用，這是腫瘤個案管理發展的潛在隱憂。今日臺灣多數的醫療機構因為評鑑而設立癌症個案管理師，大多以評鑑要求的最低人力標準計算所需，因此一位個管師需要同時間管理好幾百位病人，除此之外，個管師往往需要負責收集品質指標和許多文書作業，個管師常常疲於奔命而無法充分發揮其功能與專業，病人也可能因此而感受不到個案師存在的價值和重要性。醫療機構會用其他人力取代個管師的功能，假如評鑑不存在了，醫療機構是否會願意繼續支持這個制度的存在，並且負擔病人看不見的費用呢?

延伸到醫院圍牆外的照護服務

癌症治療的進步已經讓病人的存活率提升，存活期也大大的延長，癌症存活者無論是在治療照護上或是生活上都面臨許多的挑戰，包括治療的抉擇、治療中的副作用、治療後的後遺症、擔心轉移和復發的風險、生活型態的改變等，這些問題伴隨病人但是卻不一定會發生在門診就醫時或住院中，幫助病人和家屬適應罹癌後的生活是很重要的，腫瘤照護管理師的角色不同於病房或門診的護理師，他們所提供的照護可以不侷限在醫院的屋頂下，照護可以跨越醫院的那道牆延伸到病人的所在處，個管師可以像是病人的家庭護理師。癌症治療的進步，讓許多即使無法治癒的癌症，也可以被控制和處理相當長的時間，所以有些已經被治療過的癌症可視為慢性疾病，這些病人往往需要長期接受追蹤和治療，大部分的治療轉為口服的型式，病人需要自行服藥(就像糖尿病和高血壓的病人)，病人自己也要負起對疾病控制和管理的責任，例如:病人需要遵從醫師的治療計畫和學會評估和處理部分的副作用等，因此如何幫助和持續支持病人接受治療，提升病人自我管理疾病的效能，個案管理師的角色則將更為重要。

未來展望

我們的病人是否有真正感受到護理照護管理所帶給他們，無論是在醫療照護上、或是生活品質上的實際助益，因而肯定個案管理師在他們治療過程的重要性?我們是否可以真實呈現個案管理的成果，讓這樣的好的制度不會因為健保沒有付費而消失呢?隨著癌症治療的發展以及病人的存活提升，20年前所建立的模式是否還可以應付現今和未來的挑戰呢?在現行的系統中，個管師多半扮演著聯絡者和協調者的角色，或許比較被動的做病人的諮詢者(當病人有問題詢問時)，如果可以更主動的評估和發現病人的問題，或是病人健康促進者的角色，對於病人將有更大的助益。

結合資訊科技的遠距照護模式

此外，在抗癌的過程中，病人的積極參與和正確的觀念是很重要的，結合科技的個案管理或許可以更全面和持續的幫助病人。例如，目前個管師都是藉由電話關心和追蹤病人的情況，假如能夠藉由資訊科技發展出遠距照護的模式，病人不需要到醫院仍然可以時時刻刻受到醫護人員的關照，實現把照護服務延伸到醫院外面的理念，藉由資訊應用或人工智慧實現遠距照護管理，例如:可以監測病人的用藥、飲食、和生活功能等，適時提供提醒和資訊，不僅可以提升個案管理的效能，也同時增加病人自我照護的能力，「智慧醫療」是我們未來發展和努力的方向。

對個管師的期許

個管師持續提升自己的專業能力是很重要的，尤其在腫瘤照護的領域，新的治療和新的藥品不斷產生，要隨時維持自己的知識更新、與時俱進，才能和醫療團隊充分溝通討論病人的治療計畫，擔任病人在醫院的代言者，並且提供病人正確的資訊、幫助病人了解病情和治療，個管師是一個進階護理的角色，我希望個管師的專業和價值能受到病人、醫療團隊、機構和國家的認可，進而鼓勵和支持他們繼續往前邁進，優秀的個管師對於癌症病人的照護將有更大的貢獻!

完整版醫訊下載：和信醫訊VOL16
作 者：張黎露主任 (進階護理教育中心)
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.16
出版日期：2020/07