【和信醫訊vol.24】轉移性食道癌的免疫療法

圖：華健淵攝

根據我國最新癌症登記報告，一年中食道癌新診斷個案數為2768人，死亡個案數為1797人。食道癌在各癌症發生率的排名，男性為第6位，女性為第25位；死亡率排名男性為第5位，女性為第19位。組織型態方面，不論男女皆以鱗狀上皮細胞癌最多，其次則為腺癌。

目前針對轉移性食道癌，若病人的身體狀況許可，第一線較常用的治療為含鉑金(platinum)與氟嘧啶(fluoropyrimidine)的化療組合處方。若疾病控制情形不理想，過去並沒有效果特別突出的後線藥物，使得轉移性食道癌的預後很不好，一般存活時間不超過一年。近年來免疫療法中的PD-1/PD-L1抑制劑被應用在許多癌種，取得不錯的成績。自2017年起有幾個關於食道癌免疫治療的臨床試驗發表，為轉移性食道癌的治療帶來曙光。

在2019年發表的第三期臨床試驗Keynote-181中，針對628位晚期或轉移性食道癌(包含鱗狀上皮細胞癌與腺癌)以及胃食道交界處腺癌，一線治療中或治療後疾病惡化的病人，隨機分配為接受免疫治療藥物Pembrolizumab或傳統化療(紫杉醇類或抗癌妥)。結果發現，所有病人，不論接受免疫治療或化療，存活時間沒有顯著差異，但對於鱗狀上皮細胞癌與免疫標記PD-L1表現量高(CPS≥10)的病人，接受免疫治療會比傳統化療帶來更長的存活時間。因此，美國食藥署於2019年核准pembrolizumab用於轉移且曾接受一線化療，PD-L1表現量高(CPS≥10)的食道鱗狀上皮細胞癌病人。

在2017年發表的第二期臨床試驗Keynote-059中，針對259位復發或轉移胃腺癌或胃食道交界處腺癌，曾接受兩線以上治療的病人，接受免疫治療藥物Pembrolizumab，免疫標記PD-L1表現量高(CPS≥1)的病人，整體反應率為15.5%，2%的病人達到完全緩解，中位數反應持續時間為16.3個月，一年與二年整體存活率分別為24.6%與12.5%。

此試驗促成美國食藥署於2017年核准Pembrolizumab用於復發、局部晚期與轉移，曾接受兩線以上治療，PD-L1表現量高(CPS≥1)之胃腺癌或胃食道交界處腺癌病人。美國國家綜合癌症網路(NCCN)準則更擴展其使用範圍，涵蓋食道腺癌的病人。

在2019年發表的第三期臨床試驗Attraction-3中，針對419位曾接受一線化療失敗的晚期鱗狀上皮細胞癌病人，隨機分配接受免疫治療藥物Nivolumab或傳統化療(紫杉醇類)，Nivolumab相對於傳統化療有較好的整體存活時間。故此，美國食藥署於2020年核准Nivolumab用於局部晚期、復發或轉移，曾接受鉑金與氟嘧啶後惡化的食道鱗狀上皮細胞癌病人。

在2020年發表的第三期臨床試驗Keynote-590中，針對749位局部晚期或轉移，未曾接受治療的食道癌與胃食道交界處腺癌病人，隨機分配接受免疫治療藥物Pembrolizumab合併化療(順鉑與氟嘧啶)或化療。根據初步的結果，免疫治療合併化學治療，不論是整體存活時間或無惡化存活時間都顯著優於只接受化療。因為這樣的結果，美國食藥署於2021年核准pembrolizumab合併鉑金與氟嘧啶在第一線治療局部晚期或轉移的食道癌與與胃食道交界處腺癌病人。

在2020年發表的第三期臨床試驗Checkmate-649中，針對1581位未曾接受過治療，HER2受體陰性的局部晚期或轉移性胃腺癌、食道腺癌及胃食道交界處腺癌病人，隨機分配接受免疫治療藥物Nivolumab合併化療(歐力普與氟嘧啶)、化療或免疫治療藥物Nivolumab合併Ipilimumab。結果發現，無論是所有的病人或免疫標記PD-L1陽性(CPS≥1與CPS≥5)的病人，Nivolumab合併化療在整體存活時間與無惡化存活時間上都顯著優於化療。也因此美國食藥署於2021年核准Nivolumab合併鉑金與氟嘧啶用於局部晚期或轉移性胃腺癌、食道腺癌與胃食道交界處腺癌的第一線治療。

由以上幾個臨床試驗我們可以知道，免疫治療在特定的轉移性食道癌病人身上，可以帶來比傳統化療更好的治療效果。然而，由於目前國內健保尚未針對食道癌的免疫治療，納入給付，且免疫治療仍存在一定的副作用，建議病人及家屬和醫師充分溝通，衡量利弊得失，選擇最適合自己，最具成本效益的治療。

完整版醫訊下載：和信醫訊VOL24
作 者：黃敬元醫師 (血液腫瘤內科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.24
出版日期：2021/06