【和信醫訊vol.29】PSMA ─ 攝護腺癌診療的新曙光
圖：朱玉芬攝
攝護腺癌為台灣男性癌症發生率第五位，男性癌症死因第七位的惡性腫瘤，根據國民健康署(國健署)統計資料，台灣2019年新發生的攝護腺癌人數已超過7,000人。全球每年也有約1,600,000新診斷病人，並約有366,000 人因攝護腺癌死亡。 根據台灣衛生福利部公布2014-2018年的國健署統計資料，全台不分期別的整體攝護腺癌五年存活率為68.5%，第四期病人的五年存活率僅43.3%. 相較於美國SEER統計 2008-2014的整體存活率98.2%，台灣攝護腺癌的照護治療成果仍有相當大的進步空間。
如何確認攝護腺癌的復發?
除了早期侷限性的攝護腺癌，幾乎所有轉移性攝護腺癌的病人最終都會發展為去勢療法抗性castration-resistant prostate cancer (CRPC)的攝護腺癌，這個階段的病人，在荷爾蒙療法成功壓抑男性荷爾蒙的狀態下，血清攝護腺特異抗原( prostate specific antigen, PSA)指數依舊持續上升，代表此時使用的荷爾蒙療法已經無發控制攝護腺癌細胞的生長。去勢療法抗性攝護腺癌的治療選項包括新一代的荷爾蒙療法藥物、化學治療、免疫治療等等，以及其他許多臨床試驗中的新藥物。歐洲泌尿學會(European Association of Urology, EAU)的治療準則中，認為PSA 一旦上升超過>0.2 ng/mL，即必須考慮攝護腺癌已經開始惡化。然而，傳統的影像學檢查如骨骼掃描(bone scan)、電腦斷層掃描(computed tomography, CT)以及核磁共振影像( magnetic resonance imaging, MRI)，在PSA指數小於10 ng/ml的狀況下，常常無法偵測出病灶所在，因此，在PSA上升初期，如何確認攝護腺癌的復發一直是臨床的難題。
圖：黃玉儀提供
Ga-68-PSMA-11 PET/CT檢查 ─ 偵測攝護腺癌轉移的最佳工具
近年來，prostate-specific membrane antigen (PSMA)，一種第二型跨膜醣蛋白(type II transmembrane glycoprotein)分子開始被應用在攝護腺癌的影像診斷以及治療。以放射性同位素標記的各種PSMA小分子製劑陸續被研發出來，時至今日，大部分PSMA影像診斷的角色已被認定可做為偵測攝護腺癌淋巴結以及遠端轉移的最佳工具， Van Leeuwen等學者針對30位中度及高度風險攝護腺癌病人進行的前瞻性研究發現， Ga-68-PSMA-11 PET/CT在診斷淋巴結轉移具有64%的敏感性(sensitivity) 以及95% 的特異性(specificity)。根據Hope等學者進行的統合分析，作為初診斷分期，Ga-68-PSMA-11 PET/CT的敏感性及特異性分別為74%及96%，當PSA>2 ng/mL時，偵測率高達94%，而在PSA<2 ng/mL的狀況下，仍有67%的病人能藉由Ga-68-PSMA-11 PET/CT檢查偵測到復發或轉移病灶。一篇由Hofman等學者針對302位高風險攝護腺癌病人在手術前進行Ga-68-PSMA-11 PET/CT檢查的前瞻性、隨機分配的多中心研究發現，PSMA PET-CT檢查較傳統的影像學檢查有更高的正確度 (92% vs. 65%; p<0·0001)，無論是針對骨盆腔淋巴結或是遠端轉移的偵測能力都顯著優於傳統的CT, MRI,或骨骼掃描。
Lu-177-PSMA治療延長病人存活時間
由於PSMA PET/CT診斷的進展，也進一步改變攝護腺癌的治療方式，包括體外放射線治療、手術、以及Lu-177-PSMA治療。其中又以Lu-177-PSMA治療最受到期待與矚目，自2014年由Kratochwil C發表的第一篇使用Lu-177-PSMA治療攝護腺癌病人的案例後，相關的臨床試驗開始蓬勃發展，在德國更是大量開始在臨床使用。2018年澳洲Peter MacCallum Cancer Centre的Hofman等學者進行的第二期臨床試驗研究發現，研究中57%的去勢療法抗性病人在經過Lu-177-PSMA治療後，PSA可下降超過50%，而治療的相關副作用大多屬於輕度，因此治療的耐受性相當良好。Lu-177-PSMA用於治療轉移性去勢療法抗性病人的全球性第三期臨床試驗已經在2021年9月正式發表研究結果，證實了此療法能有效延長病人整體存活時間。而不只是β放射性同位素Lu-177使用於治療，使用α放射性同位素如Ac-225結合上PSMA的治療，也陸續在研究中展現效果，PSMA放射性藥物診療的未來發展實令人振奮期待!
本院將為病人提供Ga-68 PSMA正子掃瞄檢查服務
有鑑於PSMA在攝護腺癌的診療的角色日漸明確，和信醫院自2019年開始，投入超過六千萬的預算進行Ga-68 正子藥物製藥廠的設置，在2021年12月已經完成場地設備，在2022年第一季準備進行Ga-68 PSMA-11藥物的查核，即將為攝護腺癌的病人提供Ga-68 PSMA正子掃描檢查服務，更期待繼續為病人爭取Lu-177 PSMA治療的機會。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL29
作 者：黃玉儀醫師 (核子醫學科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.29
出版日期：2022/03