【和信醫訊vol.35】健保總額破8千億，新藥預算卻縮水？共擬會議主席陳昭姿分析新藥納保困境
圖：華健淵攝
健保總額年年成長，2022年更突破8000億，新藥預算在近5年卻維持在20多億元，不僅沒有等比例增加，通過的品項還跟著減少。2023年健保總額協商結果於9月底出爐，無論是付費者或醫院代表方案都超過8000億，但醫界版本在「新醫療科技」與「擴大新適應症」項目上編列0元預算，目前兩案併陳送衛福部裁示。
「新醫療科技」的預算是以增加病人對新藥可近性為目標所編列，「擴充新適應症」則是讓過去被限縮的適應症也可得到給付，大大提升病人的治療權益，而在醫界編列０元預算，引起各界譁然。
針對新藥預算無法逐年增加的原因，健保署藥物共擬會主席陳昭姿分析目前健保所碰到的困境，包含健保財源不足、新藥審理流程卡關與給付條件日趨嚴格等問題。
健保財源不足
台灣健保制度雖完善，但財源明顯不足，進而排擠新藥的引進。根據經濟合作暨發展組織（OECD）統計，2020年各國醫療支出平均佔國內生產毛額（GDP）的9.7%，台灣僅佔GDP的6.69%，美國則高達19.7%，相對其他先進國家較低。
陳昭姿指出，在健保會，醫界與付費者代表都會各自提出方案分配經費，而新藥新科技對於人民健康的重要性與優先順序，是他們討論或爭議的地方。2022年新藥預算編列22.68億元，比往年來得少，明年可能沒有更多，每年都在減少。
在財務衝擊下，新藥納入健保給付頻頻卡關。「新藥新科技多來自國外，台灣市場相對小，議價溝通能力較弱，藥廠必須跟總部協商。」陳昭姿坦言，在財務困難時，她們只能繼續協商處理或等待更好的臨床證據，造成通過審查的時程拉長、給付條件變嚴格。
新藥納保審理流程卡關
在預算成長有限的狀況下，新藥納入給付速度難以加快。以癌症新藥申請健保給付為例，從遞交申請到病友使用到新藥的時間，平均要等待730天，近來甚至有惡化的情形，罕見疾病用藥的等待時間也比一般新藥來得更長。
新藥是否通過給付的流程，需經過專家會議與藥物共擬會議。其中，專家會議在審查新藥時，會從藥物安全性與相對療效、藥物經濟學（成本效益）、財務衝擊等面向評估，但隨著健保財務日漸惡化，專家們在藥物經濟學與財務衝擊的考量上，佔比較重的比例。
「在早期，專家會議可以在學術、在臨床、在病人的需求上考量，那是一個比較快樂、很有成就感的年代。」陳昭姿回憶道，在這樣的審理流程中，專家過去可以在共擬會上，說服或溝通成功其他代表，讓新藥得以納入健保給付中，大概都八九成以上都會過。
陳昭姿透露，近期在共擬會的溝通上，受到的壓力與阻力是越來越大，因整個健保財政問題，讓財務衝擊成為討論主軸。「我們覺得很為難、很掙扎，這個藥是需要的，但可能人數眾多，所產生的費用也就高，成為不得不考慮的因素。」
藥品給付條件日趨嚴格
陳昭姿提到，因健保財政問題，許多效果良好藥品，使用病患也很多，但因支出費用高，健保會只能限縮給付，對於可使用藥品的病人規範更加嚴格，讓原本可以透過健保給付使用到藥品的病人，得負擔高額的自費用藥才能使用到同樣的藥物。「這個方法，你會覺得不人道嗎？但是那該怎麼辦。」
健保制度成立以來，已有30年的歷史，然而隨著醫療科技的進步，健保財務規劃卻沒有跟著科技一起推進。不少專家學者認為，新藥預算應有保障預算，讓台灣的新藥新科技得以跟上世界，不落人後，健保也才能維持在最佳的保護力；陳昭姿也提出三大建議與解決方案，盼未來能加速引進新藥新科技。
以國家戰略角度規畫健保給付制度
「診斷健保問題，人人都會，但要做出處置，提出藥方或治療方案，需要很大的勇氣。」陳昭姿感性說道，任何改革都會有阻力，而新藥新科技、健保財務等問題以後只會越來越困難，期盼選舉後，政府有魄力、能用專業角度解決問題，跟民眾溝通也很重要，如何進行清楚誠懇的對話，告訴民眾健保遇到哪些困難。
陳昭姿建議，目前健保制度的財政管理與改革等壓力，都由健保署承擔，但整體健保制度應以整體國家的角度去規劃，甚至向上至行政院、總統府的層級，全面性規劃與檢討現行制度的問題。
保大不保小，將健保資源留給大病症
從近年的健保費用流向來看，陳昭姿指出，小病症（如感冒）一年所花費的金額為200到300億，但新藥一年的費用為20億，罕病專款約70至80億，加起來都沒有小病症一年的健保支出金額來得多。
「健保剛成立時，還沒有財政困難，大小病症都給付，但現在負擔越來越沉重。」陳昭姿提及，在國外，社區藥局都承擔了一些醫療責任，當民眾有小病症，都會到社區藥局與藥劑師諮詢並自費買藥，生了大病的時候，才會進到醫院與診所使用健保資源治療。
陳昭姿認為，台灣或許可以建立起社區藥局的機制，民眾在一般小病症時使用藥局、自費小額的藥品，當大病症發生時，再使用醫療資源，讓國家制度幫忙給付醫療費用。
新藥審理需考慮藥品帶來的社會價值
在目前新藥審核流程中，常淪為價格判斷。對此，陳昭姿建議，藥品價值不是只有價格，應納入病友用藥後的生活品質評估，像病友是否可以回歸校園或進入職場工作、能否自理生活起居，以及家庭照顧負擔是否有減輕等。
陳昭姿也表示，病友身體狀態如果相對好，家庭長照的負擔就會減輕需多，這些都是應該考量的社會價值。然而，評估這些社會價值，勢必得追蹤這些藥品的使用狀況，收集台灣病友的數據，呈現出真實世界（real world）的使用情形。
轉載自: 上報，全國藥品政策會議紙上論壇（二）https://www.upmedia.mg/news_info.php?Type=143&SerialNo=161132
完整版醫訊下載：和信醫訊v35
專訪醫師：陳昭姿主任 (藥學進階教育中心)
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.35
出版日期：2023/01