鎦-177-PSMA治療 : 你可能想知道的幾件事
圖：華健淵攝
和信醫院自2022年8月份開始了台灣第一例的鎦-177(Lu-177)-PSMA治療至今，已有十位病人陸續接受治療，加上自2018年底起轉介至新加坡治療至今共累計的8位病人，已經對Lu-177-PSMA治療具有相當程度的實戰經驗。從研究報告到真實世界，病人的樣態是大大的不同，因此治療過程中常常需要因為病人的實際病情做計劃的調整，不像研究報告簡化後的結論一樣簡單。
Lu-177-PSMA治療結合了標靶藥物的概念以及放射性治療的原理，療效的發揮及副作用的監測都與過去的治療觀念有所不同，必須整合核子醫學、腫瘤內科、泌尿科…等多種專業，是非常需要團隊支持的一種治療方式。本院也收治病情相當複雜的病人，例如高齡、洗腎等的情況，其中治療以及照顧的複雜程度確實很高，必須戰戰兢兢的時刻監控與調整。
在這裡與各位分享我Lu-177-PSMA特別門診中，病人或家屬最想知道的幾件事：
1. 何時應該考慮Lu-177-PSMA治療呢?
以實證醫學的角度來看，目前Lu-177-PSMA治療的適應症為經抗荷爾蒙治療以及紫杉醇化療無效後的轉移性攝護腺癌。但實際上，許多病人因為肝腎功能或其他體質因素無法進化學治療，這時也是可以提早考慮Lu-177-PSMA治療。有些病人會希望在疾病復發更早的階段就接受Lu-177-PSMA治療，例如不到五處骨轉移，仍有機會以體外放射線治療來控制的時候。類似上述情況的Lu-177-PSMA治療並非不可行，只是目前尚無實證告訴我們是否能夠有更佳的療效。若病人希望能夠在這樣的狀況下提早開始Lu-177-PSMA治療，我會建議配合Ga-68-PSMA PET的影像定量資料來評估可能達成的治療劑量，評估是否能優於傳統的局部體外放射線治療的效果。
另外，當骨骼轉移的情況非常嚴重時，治療後造成的血球下降也會很明顯，除了影響到治療的時程外，更要小心併發症對性命的威脅。另外當有肝臟轉移時，必須小心肝臟轉移進展的速度，Lu-177-PSMA治療通常需要約6~8周才會發揮療效，因此遇到進展太快速的疾病時，非常有可能來不及控制。基於以上的經驗，我也建議不要等到太晚才開始準備Lu-177-PSMA治療。
2. 能預先知道療效好不好嗎?
Lu-177-PSMA治療前都需要進行PSMA PET檢查來評估合適性，這也是Lu-177-PSMA治療有效機會能超過五到七成的重要原因，PSMA PET檢查目前台灣有兩種藥物能夠使用，一種為Ga-68-PSMA，另一種為F-18-PSMA。即使在PSMA PET檢查認為適合的情況下，依舊有少數病人的療效會不如預期，若在治療前就希望心裡有個底，有研究發現Ga-68-PSMA PET的影像定量資料可以協助評估達到良好療效 (例如PSA可降低超過一半) 的機會，因為Ga-68-PSMA的藥物分布特性與Lu-177-PSMA是最接近的，Ga-68-PSMA藥物吸收越多，基本上也代表Lu-177-PSMA藥物吸收越多。另外，研究也發現若搭配過去最常使用的葡萄糖藥物(FDG) PET檢查，也可以輔助評估療效，而FDG PET的病灶可視為療效反指標。
3. 要做幾次治療才夠? 要住院嗎?
Lu-177-PSMA治療藥物仿單上的建議標準療程為4到6次，每六周治療一次。由於鎦-177 PSMA藥物屬放射性同位素製劑，依據台灣法規，此類治療一但藥物劑量大於30毫居里就必須在專門的核醫同位素治療病房(或治療室)內進行，但是基本上是當日完成，不須過夜。
一定要做到4~6次才有效嗎? 似乎也不盡然，有少數病人治療後反應非常好，是可以考慮在2~3次時就階段性完成治療。我們確實有一位病人達成這樣的超級療效，治療一次後PSA就降至1 ng/ml以下，影像上也完全緩解，打過第二劑後就可以休息追蹤了。
4. 治療完就可以完全好了嗎?
目前Lu-177-PSMA治療的角色還是放在轉移性攝護腺癌的後線，這個階段追求的還是以延長生存期為目標，還是無法治癒。
新的臨床試驗也在研究診斷早期時使用Lu-177-PSMA治療是否能提升治癒率，這部分的應用就讓我們等待研究結果吧!
5. 對疼痛緩解有效嗎? 治療過程會不會很辛苦?
依照目前少量病人的經驗看起來，對疼痛的緩解效果相當好且發揮作用的速度很快，而止痛效果也可以維持。
Lu-177-PSMA治療比例最高的副作用是輕微程度的全身倦怠感、口乾、眼睛乾澀、噁心感或食慾不振，再來就是血球下降，這些副作用幾乎都會在休息後自行恢復，不會造成明顯的健康威脅或影響生活品質。病人感受到治療的副作用非常輕微，確實是非常輕鬆的一個治療。但必須小心的是，血球下降的副作用連帶產生的併發症需要非常注意，這有賴醫師的警覺性以及病人與家屬的配合。
6. 治療會不會沒效?
依照研究的結果，確實有三成左右的病人會完全無效。
目前我們治療中的病人觀察起來，治療期間都可見到症狀的緩解或PSA的下降，但需要更長的時間觀察最終的效果可以多好，以及療效維持的期間可以多長。
7. 有沒有更新的治療方式?
相信需多人也都聽說過”α(alpha)”PSMA 治療。現在使用的Lu-177是屬於”β(beta)”粒子，而α粒子的殺傷力是β的至少20倍以上，研究發現，當Lu-177-PSMA治療無效時，讓PSMA改結合上α粒子，如錒-225 (Ac-225)，有約三分之二的病人仍然能夠再得到非常好的療效。目前Ac-225-PSMA的治療也已經在進行大型臨床試驗，我們也期待在不久的將來看見它的成果。
文 /核子醫學科 黃玉儀醫師