【和信醫訊vol.38】正確的癌症術前評估，比急著開刀更重要
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張先生70歲，頭髪黑白交錯，衣著樸素，初次門診，神情有點緊張，這是在外院被診斷為癌症而來和信醫院詢問第二意見的病人很常見的心情，比較特殊的是，他這個年紀的病人，得了癌症卻是由乾女兒陪來看門診。
長在小腿內側的痛風石?
也不知道是張先生本來說話就很簡潔，還是怕醫師太忙了，不敢講太長，他坐下來，我才問說「有什麼問題嗎?」他就直接說，兩個星期前在某某醫院切掉右小腿的一個腫瘤。這個星期去拆線時，醫師說是癌症，要再開一次刀，他不想回那家醫院開了，希望我能幫他開乾淨。
「請你把褲管拉起來讓我看一看，你這個腫瘤長多久了?」
「兩年」病人一邊拉起褲管，一邊回答。
「中間有去看過醫師嗎?」
「五年前，我腳趾頭長了一顆凸出物，很痛。到A醫院看，他們說是痛風石，就固定拿藥治療。兩年前小腿又長出一顆，他們也說是痛風石。看了幾個月没有變小，反而從兩公分長到五公分。我就轉到另一個B醫學中心的風濕免疫科去看，他們給我降尿酸的藥治療…」
張先生話還没有講完，我就被他小腿上的傷口，給看傻了。我打斷他的話，問道:「你剛才說，A醫院診斷你是什麼病?」
「痛風石，兩家醫院都是這麼說的。」
我實在不太相信張先生講的話。因為在小腿的內側，大約中間的地方，有一條約12公分長垂直的疤痕。我没有寫錯，不是腳，也不是腳踝，是小腿內側。疤痕的最下端離腳踝至少有7~8公分遠。疤痕的中間還有一段約4×0.5公分的壞死傷口，這不太會是痛風石常出現的地方吧!難道是我自己才疏學淺，少見多怪?
經歷五年、三家醫院才診斷出癌症
「那後來是哪一家醫院幫你開刀的?」我好奇的追問。
「是我自己要求要開刀的，也不是B醫院開的，我吃了五個月B醫院給的藥，結果腫瘤旁邊又長出四顆小的。我就跑到另一家C醫院。我跟醫師說前面兩家醫院說是痛風石，但是醫了兩年也没變小，這幾個月反而變大。他就叫我住院，第二天就開刀切除了。一個星期後，傷口中間没長好。他們不敢拆線，而且說這是癌症，還要再開一次。」
我聽了，又心頭一酸。羞愧同行做事的草率。不過張先生說前兩家醫學中心都診斷是痛風石這件事，也讓我實在不能完全相信他的話。
「你有帶病理報告來嗎?」
「有呀!，我來掛號的時候，你們掛號的小姐就叫我要去申請病理報告和X光的資料。我一下子要跑C醫院，又要跑B醫院。很麻煩。」看樣子病人也不是真的是講話簡潔的人。給他時間，他也開始抱怨和信醫院怎麼這麼囉嗦。
「還好你有帶這些資料來，不然就要多跑一趟了。如果没有這些資料，我也很難跟你講進一步的治療。」
原來是軟組織惡性肉瘤
看了病理報告，真的是一種少見的癌症，叫作軟組織惡性肉瘤，是我的專長之一。大部份的醫師可能一輩子看不到一個軟組織惡性肉瘤。我每次的門診都在看這種病。其實它還細分成100多種，如果不是癌症專科醫師，一般醫師根本分不清楚。我常常用這個理由來安慰病人。我的病人很多都是在外面被當做良性腫瘤開刀後，發現是惡性肉瘤，才來看我的。不少病人總是會不滿前面的醫師為什麼没有想到會是惡性肉瘤，就隨便開刀。知道這種病很稀少，醫師不容易想到，會讓病人心理好過一點。
張先生的病理報告說腫瘤約8.5x7x4公分，侵犯到真皮層，但是切除邊緣己經切乾淨了。我請病人放心，因為惡性肉瘤最重要的就是要切乾淨，雖然腫瘤是高度惡性的，很可能須要術後的放射線輔助治療，但是，既然前面醫院已經切乾淨了，不用再開刀了，危險就去了一大半。現在我該做的，就是幫他把傷口趕快弄好，早一點可以放射線治療。
商請病人回之前就診的醫院拿影像
聽了我的話，可以看到張先生稍微放鬆的神情，可是我的內心卻反而有點不安，心想，這麼大的腫瘤長在小腿，傷口竟能夠直接縫起來，而不用移植皮膚，實在是太厲害了，怪不得傷口中間有些壞死。但是還有一個可能就是腫瘤上層的皮膚並没有完全切掉。因為，病理報告一方面說切除乾淨了，另一方面又說腫瘤有侵犯到真皮層，可是病人的皮膚却没有切除很多，這些現象似乎有點矛盾。可惜張先生因為嫌麻煩，並没有去B醫院拿影像檢查結果，我實在很想看開刀前的腫瘤是什麼樣子。因此，我請張先生再去借以前的影像，也請他同意我們醫院去向C醫院借病理玻片再重新診斷一次。張先生卻覺得趕快開刀，或者趕快把他的傷口治好，才是實在的事。要叫他再去跑一趟B醫院，又要等我們醫院去借病理玻片來看，這不是他所期待的答案。
病人有權要求由另一家醫院重看病理標本
不管是不是我的好奇心想知道，為了保護病人的安全，不要造成遺憾，和信醫院從創院之始，就要求所有病人，若要接受癌症治療，一定要先確定病理無誤。不是只有看別家醫院的病理報告，而是要去把當初切下來的腫瘤的病理玻片再借過來判讀一次，由我們自己的病理醫師確認，才可以治療。因為有些時後我們醫院的病理醫師看的結果會和別家醫院的診斷有出入，而改變了治療方法。當判讀結果不一樣時，我們自然會讓他院知道，有些病人也會回去抱怨，所以，早期就有醫院不願意把病理玻片借給和信重新判讀。後來經過努力，才透過台灣的病理學會取得共識，病人有權利要求另一家醫院重新再看一次病理標本。這樣的做法完全是為了病人的福利著想。
可以加快每個程序，但不能跳過任何一個環節!
我只好苦口婆心地勸張先生，「要幫你開刀，或者是住院做清創手術，都是馬上可以做的事。但是，我不能馬上做的原因，是因為我對你的病情還沒有充份的了解。貿然做下去才發現事情不是我們想的那樣，其實是對你不利。你離開前面那家醫院，大老遠跑來和信醫院，不就是希望我們能提供更高品質的治療嗎?没有詳細的了解你的病，就開刀，萬一錯了，您我都會後悔莫及！我知道你很想早一點把病治好，我可以請同事盡量加快每一個程序，但是我們不能跳過任何一個程序。跳過，如果出錯，吃虧的都是你。」張先生好像被我說動了，或者也是迫於無奈，他答應接受我的建議。並没有不歡而散。
我向他解釋，至少我要弄懂幾件事情
- 確定他的病是癌症，這必須重新看病理玻片。
- 確定他的腫瘤已經切乾淨。我舉了幾個以前的病人的例子，醫師跟病人說切乾淨了，但是照了核磁共振，卻還看到有腫瘤。病人聽了，又開始擔心起來。也想要做核磁共振檢查來確認，是否還有殘存的腫瘤。
- 要看他的腫瘤是否己經有轉移到別的地方。這種腫瘤最有可能轉移的地方就是肺部，至少要做肺部的電腦斷層檢查，來看肺部有没有轉移。
- 作為手術前的凖備，我們必須了解病人的全身狀況，能不能接受手術。病人是初診病人，和信要求初診的病人要有全身各系統功能的詢問和全身的身體檢查。雖然在門診没有辦法像在住院的病人做得那麼詳細，但是這樣的檢查，也讓病人覺得和信醫院的門診還真是不一樣。
為初次診斷癌症的病人加快排程速度
張先生看完了門診，我還要請門診護理師安排各項檢查。我答應病人加快過程的速度，這必須要門診的護理師去和各檢查的科別溝通。不過這也是和信醫院行之有年的做法。對於初次診斷為癌症的病人，醫院了解病人的焦慮，會讓這類檢查在排程的時候，比只是定期回來追踪的檢查能更快排上檢查日期。因此這個病人的檢查大約幾天內就可以完成，我把這個病人排到下週的軟組織惡性肉瘤和皮膚癌的團隊會議上來討論。以確定下週病人回診時，我們團隊己經有個初步共識可以對病人說明。
病人的醫療決策由一群醫師共同承擔
這也是和信醫院治療病人用心的地方。這個病人雖然是來看我的門診，但是對於他的醫療決策，其實是有一群醫師在監督的。我會把病人的資料在團隊中提出來，團隊中的成員都可以提出他們的建議。最後得到一個結論才由我提供給病人，而不是一切由我獨斷獨行。
腫瘤已經侵犯到骨頭
事情真的出乎意料之外。團隊討論時，核磁共振看到的影像，跟我門診時的了解完全不同。張先生的小腿肌肉內還有很大的腫瘤，約7x5x3公分大到己經侵犯到小腿的大骨頭。如果要把腫瘤包括一個安全距離切掉，這個骨頭可能保不住。硬要保住骨頭也不是不行。要加上放射線治療，而且復發率還是會比較高。我心裡想：還有這麼大的腫瘤留在肌肉內，前面的醫師怎麼會没看到呢?，前面的病理怎麼會說己經切除乾淨了呢?。難道是這兩個星期才又快速長出來的。C醫院的病理玻片還没有借到，是不是没有切乾淨，我們整個團隊都存疑。
肺部電腦斷層也看到腫瘤
再看到張先生的肺部電腦斷層，我想團隊的所有成員的心情應該都和我一樣，冷了半截。他的右肺有一顆3公分的腫瘤，另外在右肺和肋膜上有幾顆小於一公分的小腫瘤。這種情形，不是轉移，就是原發。原發表示是肺癌，轉移最有可能就是來自小腿的惡性肉瘤。哪個比較好?都不好。惡性肉瘤的肺轉移，如果還能開刀，是還有機會可以救命的，但是如果連肋膜，都轉移，就很難用開刀救下來，而且惡性肉瘤没有什麼有效的藥物可以控制。但是肺癌卻可以有藥物控制，有些人還可以控制好幾年。無論如何，影響病人生命的重要因素已經不是小腿的腫瘤能不能開乾淨了。我心理有數，下次的門診有一番辛苦的解釋要和病人說。
張先生如期回門診，但是卻只有自己一個人。我心理有點擔心，他孤獨一個人來如何消化這一堆不好的消息，回家要如何和家人解釋。我跟張先生解釋，在我們的文化中，生病常常不是一個人的事，是一家人的事，有家人分擔，壓力才會分散，煩惱才有人了解，希望下次他的家人能一齊來。張先生面有難色，他說，他的乾女兒要上班，不是很好請假。我心理想，他人不是和他太太住在一起嗎?他太太為什麼不能陪他來，難道他太太也生病了嗎?
根據張先生借來兩年前剛到B醫院時做的核磁共振檢查，當時的腫瘤確實只有在皮下，肌肉的肌膜外面。我跟張先生解釋根據在我們醫院做的，術後的核磁共振檢查，小腿肌肉內，還有一個腫瘤，他聽了馬上著急的問說，能不能開刀。我說更重要的問題，不是在小腿，而是在肺部，我打開肺部的電腦斷層影像，慢慢的向張先生解釋，肺腫瘤的位置，還有那些小於一公分的小腫瘤。分析完轉移或是原發的差別之後，我要求張先生要做個肺部腫瘤穿刺檢查。他聽到肺部要被刺一下取出一小片檢體來檢查，有點排斥。
有正確的診斷，才能提供最好的治療
我再次和他解釋正確診斷疾病的重要性，有正確的診斷，才能提供最好的治療給他。如果我們當初就相信腫瘤已經切乾淨了，只是去處理傷口，那不就不知道其實肌肉裡面還有一個腫瘤嗎?則不只是治療會失敗，而且會延誤正確治療的時機。如果我們只做了小腿的核磁共振，而不知道肺部有另一個毛病，我們會積極的治療小腿的腫瘤，可能會建議犧牲他的肌肉和骨頭來救他的命。但是這樣也是錯誤的治療，病人犠牲了小腿的骨頭和肌肉後才發現，救命的重點已經不在小腿了，而是在肺部，而不同種類的肺部疾病，治療方式也會不同，方向若錯誤，也會白費力氣。
病人聽懂了，也願意接受肺部穿刺檢查了。這天的門診其實是講了很多壞的消息。張先生從原來一心想要把癌症治好，到知道可能治不好，更糟的是，可能還有另一個開不掉的肺腺瘤，而我又說如果是肺癌，反而可以用標靶治療控制，病可以拖久一點。這麼一大堆的資訊，我實在有點担心張先生没辦法吸收。
可是張先生的表情反而很淡定。怎麼會在知道病治不好了，反而没有焦慮的反應。我担心男性病人常常不會把情緒表現出來，我再次叮嚀下次一定要有家人一起來。張先生還是希望我們能盡快讓他有個結果。我答應如果穿刺結果出來，我會盡快讓他知道。
同時面對惡性肉瘤和肺癌
在同事一起幫忙之下，張先生的肺部穿刺很快做了，病理結果也很快出來，而且向C醫院借的病理玻片也經過本院的病理部確認，軟組織惡性腫瘤的團隊又為了病人再開了一次會，最後的結果是張先生有兩個病，一個是小腿的惡性肉瘤，一個是肺癌，雖然我們認為肺癌可能是無法手術治癒的，但是這個重大決定必須由胸腔外科醫師來確認和向張先生說明。在這種有兩個癌症同時發生，而其中一個肺癌已經知道是治不好了，則惡性肉瘤的部份就不應該讓張先生受太多的苦，因為受苦也不能挽救張先生的命，何苦來哉。
我請門診護理師通知張先生可以提早回門診，因為同一天也有胸腔外科的門診，張先生才不用跑兩趟。當天是張太太接到電話，聽到是和信醫院來的電話，馬上就轉給張先生本人。張先生同意提早來門診。我們提醒張先生要有家人陪同來，他說好。門診當天，陪同來的還是乾女兒。肺癌的部份確定是不能開刀了，要轉給腫瘤內科做標靶治療，惡性肉瘤的部份決定只沿著骨膜把腫瘤切下來，張先生之前壞死的傷口已經穏定，腫瘤切掉後，體積變小，是有機會可以直接縫起來，不過術後還要再加上放射治療才能控制腫瘤，我也跟張先生解釋單獨對惡性肉瘤而言這樣做不是最好的選擇，但是因為他有另一個更會威脅他生命的病，在這種情形之下，只要在肺癌失控之前，儘量控制住小腿腫瘤，不要有腫瘤爆開，產生傷口，流血或流膿的情形，則用最小的傷害，讓他的小腿可以用，可以早一點進行標靶治療才是對他最好的。
圖：朱玉芬攝
張先生很快就完成小腿的手術，術後第二天就可以出院了。住院時來陪伴的還是乾女兒，但也不是全程都陪著，只是手術當天來陪。從乾女兒口中知道張先生雖然和太太住一起，但是感情很不好，張先生没有女兒，她是從小住在張先生家樓上的鄰居，張先生從小就把她當女兒疼，對她很好，後來也認她當乾女兒，她現在己經結婚生子，搬到附近住了。自己也要上班，只因為張先生對自己是有恩情的，在他生病的時候，勉強也要擠出時間來照顧張先生。
一個星期後張先生就去看放射腫瘤科和腫瘤內科，安排放射線治療和標靶治療。張先生定期每三個月回來我的門診追踪小腿的情形。第一年肺部的腫瘤控制得很好，小腿也没有復發，一年後開始有肋膜腔積水，會有一點喘，一年半左右，小腿在放射線治療範圍外有一個小腫瘤產生，因為追踪得很認真，腫瘤很小就被我們發現了，用簡單的手術又再度控制住了。後來張先生的肋膜積水越來越難控制了，為了喘和發燒，張先生在得病兩年後又住院了兩次。我們都心理有數，病情會越來越不好。武漢肺炎前幾個月，張先生没有回我的門診。打他的手機，遠端傳來單調的聲音「您撥的號碼是空號，您撥的號碼是空號」，我有不祥的預感。聯絡上他的乾女兒，才知道張先生已經去世了。過世前，張先生小腿的腫瘤並没有再長出來，也一直能用他的小腿走路。張先生自到和信醫院就醫後的兩年半左右因肺癌過世。
完整版醫訊下載：和信醫訊v38
作 者：陳呈峰醫師 (整形外科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.38
出版日期：2023/05