【和信醫訊vol.47】一場臺灣醫療的價值革命：Value-Based Payment （VBP）醫療服務論質計酬的構想與實踐
圖：華健淵攝
問題從觀察開始：對現實的不滿，催生改革的種子
當聽到「你對現實有何不滿?」幾乎所有人都樂意將滿腹的埋怨和糾結，通通傾倒出來，自古以來「抱怨現實」即是人們交談時不可或缺的話題，此時再問到「那問題該如何改善?」能夠提出答案的人馬上減少許多，最後「既然知道改善方法，你開始行動了嗎?」真正採取行動者，是少之又少。30多年前，黃達夫教授因為看見臺灣醫療界。許多的困境，帶領和信團隊以實際行動進行實驗與改革，證實他提出的許多概念確實有助於改善問題，其中醫療服務論質計酬 (Value-Based Payment, VBP) 的構想，就像是一面通透的明鏡，映照出臺灣醫療論量計酬的赤裸困境，VBP的實踐則為此困境開闢出一條解決之道。
醫療品質參差不齊：用數據說話的第一步
想提出一個好計畫，除了仰賴敏銳的觀察和大膽的假設，還必須搭配踏實的實證研究，從大量已知的經驗事實中，透過科學方法歸納並分析出有意義的結論或規律，再將研究結果套回現實情境中進行驗證。1990年代，和信團隊剛步上軌道，醫院裡每天都有各式各樣的事務在推進，大大小小的問題等待被解決，熱鬧無比，黃教授一邊忙碌著運作這間新醫院，一邊已經開始實踐改善臺灣癌症醫療的承諾，他請當年的醫療政策研究室葉玲玲主任，研究乳癌病人在臺灣各大醫院治療後追蹤期間的復發率，從這份研究可看出當時臺灣的癌症醫療品質良莠不齊，證實了黃教授對臺灣醫療狀況的觀察。
從觀念到制度：VBP改革藍圖誕生
當問題脈絡已經清楚浮現，改革實踐者的下一步便是提出解決之道。黃教授說：「想衡量醫療服務結果的好壞，必須要有一套能夠衡量『質』的方式，而且品質的優劣必須和醫療費用支付掛勾，醫療服務提供者才有不斷精進品質的誘因。」於是他請負責保險與財務的林嘉莉主任，與羅萍主任、張金梅、史玉萍肩負起分析醫療作業成本、擬定新的醫療費用申報組合，提出新定價建議的任務，在約莫一年半內，迅速完成了一連串的研究，這些研究最終成為了「乳癌論質計酬支付 (VBP) 制度」重要的基石。
做對，比做多更重要
黃教授說：「醫療團隊對病人做的每一件事，都要有操作準則，每個人都必須按照準則來做，當然這個準則要保有合理的彈性，不能是完全僵化的規定，但有一套統一公正的治療準則，才能讓醫療的品質維持在一定水準，且在衡量品質時有機可循。」林嘉莉主任回憶：「我們當時先去了解乳癌醫療團隊的運作模式，研究照顧一個乳癌病人，在不同期別有哪些治療，因為在和信醫院雖然已經有診療準則，但每位病人接受的治療不見得都會百分之百貼著診療準則走，所以我們必須調出過去所有乳癌病人的病例和批價資料，確認每個人做過的診療項目，再連結到每個項目的成本，最後算出照顧各個不同期別的乳癌病人，大致需要多少定額的費用。」每一道複雜的精算公式、每一次縝密的反覆查驗，背後的核心精神是想知道「好好照顧一個病人，使用多少醫療費用才合理?」
實驗啟動：從理念到實作的第一步
論質計酬制度的概念，是民眾們付一筆固定的費用給全民健保，醫療服務的提供者必須在這筆費用的金額範圍之內，想盡辦法把病人照顧好，如果在醫療照護的過程中，病人被照顧得很好，副作用減少，醫院就有機會可以節省一些錢，產生額外的盈餘，如果沒有照顧好，例如病人做完化療後出現白血球低下症，就勢必要再次住院給抗生素治療，那麼整體費用可能會超過保險人支付的定額，此時醫院除了沒有盈餘，還要自行吸收成本，因此論質計酬的支付模式不只關乎醫院的收入，同時也達到監督品質的功能。
提出改變的方法後，緊接著是改革最困難的一步「實踐」。院內的同仁們持續研究VBP 模式，黃教授則努力向政府機關敲門，與當年的衛生署署長張博雅、健保局局長張鴻仁等人協商，爭取實踐「乳癌論質計酬支付制度」的機會，經過一番商討，和信團隊最後和政府達成協議，決定每位病人完成治療後，醫院可先領到八成的費用，剩下的兩成變成獎勵金，要證明病人被照顧很好，醫院才能領到最後兩成的費用，這個條件更加強了醫療照護的壓力，但和信醫療團隊信心滿滿地接受了這項挑戰，2001年11月「乳癌論質計酬支付制度」終於在和信醫院正式開辦。
品質效率雙贏：醫療流程的創新與優化
林嘉莉主任回憶：「論質計酬支付計畫開辦初期，大家都一起努力讓這個制度能夠上軌道，資訊部為此建立了全新的系統，我們則要確保所有帳目都能正確且即時送出。熬過開辦初期的混亂，站穩腳步之後，我們自然而然開始思考，在維持品質的情況底下，有沒有一些作業流程或方式的改變，可以讓我們在照顧病人時更有效率、花更少資源，也能達到相同或甚至更好的結果?」
在以品質提升為導向的VBP制度下，護理部引進週邊置入中心靜脈導管 (PICC)，取代需要進手術室才能安裝的皮下置入型中心靜脈導管 (PORT)人工血管，PICC 較容易安裝和移除，費用也較便宜。麻醉科發展出超音波導引脊側神經阻斷術 (PVB)，取代傳統麻醉，可以達到相同效果，但病人可以甦醒的比較快，副作用和成本都相對較低。又例如化療病人的住院天數，醫療團隊決定如果病人只是要做短時間滴注型的化療，改成在門診做就好，病人便不需要住院，如此一來不僅病人在院內被感染的風險降低，醫療費用也會因此節省。
「論質計酬」實現社會公益和永續發展願景
現行的健保醫療給付制度屬於「論量計酬」，醫療機構只要為病人提供更多檢查、更多藥物、更多住院天數等等這種醫療處置，就能以持續提高這些不受規範的「量」，來向健保或病人索取更高的費用，林嘉莉主任形容這個模式就像是「開空白支票」，目前為止還沒有一個機制能夠監督這些醫療處置，是否真正對病人有益或者必要，更嚴重的是，如果醫療效果不佳，病人產生原本能夠避免的併發症，就要耗費更多醫療資源來彌補，長久下來對病人、病人家屬和整體社會而言，形成深不見底的負擔。
「論質計酬」制度則有控制醫療成本負擔，和促使醫療服務品質提升，這兩種層面的功能。採用論量計酬的制度，就像走進一般餐廳，客人點多少道菜廚房就會準備多少，餐廳為了將利益最大化，通常不會考慮客人是否吃得完? 是否吃得健康? 吃完這一餐會不會使客人的用餐預算超支? 如果走進一家論質計酬的餐廳，客人可以預期自己一餐的花費上限，廚房會在這筆金額內，盡可能做出份量最洽當、口味最佳、營養最豐富的菜餚，並奉上優質的服務，讓客人願意再次光顧，也確保客人不會因為長期超支，再也負擔不起上餐館吃飯的費用。「論質計酬」改變了醫療機構獲利的模式，促使醫院不斷優化品質、減少浪費，也讓所有病人們都有機會以合理的費用，獲得最佳醫療效果，使得社會公益和永續發展的願景得以實現。
改變不只是可能，而是真正發生了
這場20年前開始的顛覆性醫療支付制度改良計畫，如何成功推進並延續至今呢? 黃教授回憶：「論質計酬在我們醫院之所以能夠成功，除了研究階段的精算之外，還仰賴每位同仁們遵循『對』的做法，所謂對的做法，就是在做每一件事情時，都將醫療服務的『質量』作為第一考量，我說的『質』包括在不同階段腫瘤對治療的反應、副作用的減輕與否、病人的存活率等等，雖然剛開始試辦時內部有一些爭議，但大家不斷嘗試與磨合，僵持不下的情況逐漸轉變為合作，同事們不再只是埋頭做自己的工作，而會關心其他人在做的事情，我認為這是一個促使同事間互相觀察與理解的契機，對品質的要求，讓我們創造一個緊密結合的醫療團隊，也因為跨領域合作已經成為和信根深柢固的文化，我們才能不斷精進醫療品質。」
林嘉莉主任說明：「乳癌論質計酬支付試辦計畫在我們醫院能夠成功，主要因素包括乳癌醫療團隊和行政部門的跨部門合作，個案管理師對每位病人的掌握，乳癌資料庫所蒐集的病人資訊，還有醫師們的固定薪資制。在此計畫中個案管理師佔有很大的重要性，個管師要負責確認病人接受的治療和照護是否正確且即時；為病人解決各項問題；為團隊提供臨床資訊作為指標監測和保險申報的依據，有了個管師們主動瞻前顧後監測病人的各項臨床照護指標，和信的乳癌醫療品質逐漸上升，論質支付制度也才得以延續。」
隨著最新醫療科技發展和新藥品的推出，依據不同診療組合類別來申報醫療費用的VBP 模式，自然需要不斷與時俱進，如果沒有定期重新檢視，這個機制總有一天可能走向失靈。林嘉莉主任說：「所以現在每次只要健保支付標準有修改，我們都會緊盯著，持續向政府敲門，翻新乳癌試辦計畫的計算模式。」事實上，VBP 模式顛覆了醫療機構和醫師們習以為常的價值觀，試辦計畫開辦當年也曾有醫院考慮參加，最後還是因為擔心如果病人沒照顧好、副作用大，醫院要自行吸收成本而放棄，再加上臺灣多數醫師的薪資制度是做多少賺多少、做越多賺越多，但在定額給付的概念並不鼓勵醫師做多，而是要挑戰在固定金額內有計畫地將病人治療好。此外，因為乳癌病人人數在每間醫院的占比不一定高，想改變支付方式，需要人員和資訊的配合，必須投入額外的人力和時間來改變現有的申報方式，再加上有財務風險，這讓大部分醫院紛紛卻步，以上這些都是造成 VBP 模式在臺灣難以大規模推廣的障礙。
假使你生病了，會不會想走進這樣一間醫院?
多數人可能認為追求利益極大化，是難以改變的人性，但在和信醫院裡有一群醫護人員、行政人員，把提供給病人的醫療品質擺在第一位，而且依照論質計酬的醫療支付模式，已經運作了超過20年，證明了這一切並不是烏托邦。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL47
作 者：黃達夫教授/林嘉莉主任口述; 林若諭整理
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.47
出版日期：2025/04