【和信醫院雙週刊320】殘忍的慈悲之悖論(上) 寫在「病人自主權利法」實施之前
不同的民族，不同的國情、民情，對於生命應該如何結束，都有差別甚大的期待，其中沒有哪個文化比較慈悲，哪個文化比較殘忍的問題。很不客氣地說，沒有所謂的「醫學倫理專家」，即使有「醫學倫理」，也不是可以任意移植的，更不是放諸四海皆準的。……
代表醫學的「蛇杖」是由【聖經】而來。《舊約•民數記》：摩西率領以色列民眾離開埃及前往應許之地——迦南。途中，遇到了毒蛇咬他們。「於是，摩西為百姓禱告。耶和華對摩西說:『你製造一條青銅蛇，掛在杆子上，凡被咬的，一望這蛇，就必得活。』摩西便製造一條青銅蛇，掛在杆子上，凡被咬的，一望這青銅蛇，就活了。
立法院是在去年12月底三讀通過「病人自主權利法」，提供民眾可透過預立醫療決定，當陷入末期病人、永久植物人等五種狀態時，可選擇拒絕醫療，新法將在公佈3年後施行，但新法也允許醫療機構或醫師因專業或意願，無法執行病人預立醫療決定時，也可以不施行、不照做。
「台灣，擁有世界第一的加護病床密度、長期靠呼吸器維生人數，曾是美國的五．八倍，調查發現，逾五成醫師為避免醫療糾紛，實施「無效醫療」、加護病房的臨終前無效醫療，一年耗費三十五．八億元。這是觀念的錯，還是制度的錯？ 」台灣某雜誌在一次的專題報導，用這段話開頭。
這一類用「算數」，以及用「自以為是」的所謂「醫學倫理」來命題的生死大事，真的是「無懈可擊」嗎？首先，筆者不是反對這種立法，只是我們必須認清，選擇這種「死法」的人，不一定是多數。雖然他們的「死法」值得尊重與保障，但是不想這樣死去的人，難道都是畏死之徒，都是浪費健保資源的自私之人嗎？這當然不是「算數」問題，也不是「醫學倫理」說得周全的。這是古今中外的哲學家、文學家、藝術家窮極一生深思未果的大哉問。不可能是一個科門、一門課、一個演講、一個涉世未深的醫者三兩句話說得清楚的。
毫無疑問地，善待垂死之人是基本的人道精神。對公衛學者而言，值得討論的是，什麼時刻是醫藥要撤退的時刻？它應該以病人的病情的輕重程度為準嗎？那麼，是在他被治療的機率是50%？30%？還是20%？10%呢？它應該以病人被延壽的時間為準嗎？那麼是5年？3年？還是3個月呢？抑或是它應該以病人花不花得起錢為準呢？還是以病人自己求生的意願為主呢？病人家屬應不應該在病人失去意識的情況下，對於醫藥要撤退的時刻具有法定的發言權呢？這都值得深刻地討論。
不同的民族，不同的國情、民情，對於生命應該如何結束，都有差別甚大的期待，其中沒有哪個文化比較慈悲，哪個文化比較殘忍的問題。很不客氣地說，沒有所謂的「醫學倫理專家」，即使有「醫學倫理」，也不是可以任意移植的，更不是放諸四海皆準的。
醫學倫理的「悖論」成篇累牘
這並不是一個新鮮的題材，只是醫學倫理專家似乎刻意跳過這成篇累牘的「悖論」，或許這就是他們一直沒有把這個課題寫好的主因。事實上，醫學總是遭到人們的諷刺，常常還很辛辣，上自羅馬詩人，下至蕭伯納，歷朝歷代莫不如此。攻擊有時候針對病人，像莫里哀的《無病呻吟》，但更多的時候是針對醫生。撒母耳•巴特勒1872年出版的《烏有鄉》寫的是一個烏托邦的世界。在那裡，罪犯接受治療，病人受到懲罰。
在美國，以醫學為主題的小說非常流行，公眾對它們似乎有貪得無厭的胃口。這種時尚多半是從辛克萊•路易士的《阿羅史密斯》開始的。現代醫院和實驗室讓人著迷，毋庸置疑，那些住在醫院裡、不斷與死神搏鬥的男男女女，他們的生活和工作有著非常強烈的戲劇元素。這些作品，有些是醫生寫的，有些是外行寫的；有些寫得很棒，有些寫得很糟。
通過個人氣質所看到的私人風景
人生艱難惟一死。事實上，生死議題從來就不是公眾議題，它是私人議題。人無法選擇如何出生，但是可以選擇如何死去嗎？好像可以，又好像不可以。一個人選擇如何告別人間，做出這個決定，幾乎要考察他的一生的思想、價值觀，甚至行事風格。
作家埃米爾•左拉曾經把藝術定義為 ：「通過個人氣質所看到的自然」。同樣，我們可以把歷史定義為「通過個人氣質所看到的過去」、生命是「個人的歷史」，如果我們把個人的生命定義為「通過個人氣質所看到的私人風景」也頗有道理。簡言之，你的人生是你的，我的人生是我的。日常生活上，大家都柴米油鹽，吃喝拉撒，帝王將相和販夫走卒，好像差別不大。不過，一旦要死去，臨終想的是甚麼，恐怕不到死前，還真不能確知。
莎翁不會「預立醫囑」要求臨死不急救？
莎士比亞，名氣夠大了吧？整整52年的生涯中，他為世人留下了37個劇本，一卷14行詩和兩部敘事長詩。學問夠大了吧？ 1616年，莎士比亞生病離開了人世。他的墓碑上刻著他親自事先寫好的碑文：
Good frend for Iesus sake forbeare
To digg the dust enclosed heare；
Blest bee ye man that spares these stones
And curst bee hee that moves my bones.
朋友，看在耶穌的分上，
請勿挖掘此處的墓葬。
容得此碑者，受到祝福，
移我骸骨者，遭到詛咒。
莎士比亞的墓碑碑文，令人讀了掉下巴。
以莎翁在文學、戲劇、歷史等各方面的造詣，寫下如此令人讀了下巴都掉下來的「公開遺言」，庸俗、畏死、可笑地害怕被人盜墓辱屍。難怪愛護我的前輩作家陳冠學先生要特別寫一本專書《莎士比亞識字不多》，大大考據他的作品極可能是大文豪培根之作，只是掛莎氏的名。
鼎鼎大名的莎士比亞臨死都尚且留下如此「不堪」的遺言做墓碑碑文，我們合理地懷疑他老先生一定不會因為「病人自主權利法」三讀通過而開心，當然也不會「預立醫囑」，要求臨死不急救。莎翁如此這般，我們要算老幾？選擇不安樂死的人，有那麼「不高貴」嗎？
從遺言中參透心中真正的遺憾
莎士比亞究竟是否為37個劇本的真正作者，當然不能只靠這段令人「失望」的碑文來做定論。不過，他說過 (不一定是他說的) 的這段話，倒也頗令人深思的，他說：「人生有如一塊用善與惡的絲線交織成的布，我們的善行必須受我們過失的鞭撻，我們的罪惡卻又賴我們的善行把它掩蓋。」說得真好。人到臨終，這一塊善與惡交織的布，變成了一塊裹屍布。你想，蓋在這一塊「好事做盡，壞事做絕的功過『布』」，下面的人會是什麼感受呢？
當我們看到臨終者，希望錄下最後一段談話，全篇都說自己鋪橋造路，做了多少好事善事。他是不是想要掩飾哪些「絲線」呢？上帝不會只想看這一段「夫子自道」的表功錄。梁武帝問：「我自即位以來，供養佛僧，建造寺廟，抄寫佛經，這究竟有多大的功德？」達摩祖師回答「毫無功德」。這個細數自己做了多少善事的臨終者，會不會正是他家族中最小氣的一員呢？他之所以在將死之前如此表白，是不是在解釋這個一生最被家人苛責的弱點呢？
好漢不怕死，只怕病來磨
陪伴臨終者，貴在能從遺言中參透他心中真正的遺憾為何，在來得及的時間裡，為他彌補那未竟之志，而不是只在為他做點小事而沾沾自喜。
三國時代，足智多謀的孔明問勇猛善戰的張飛：「世間上，有什麼你會怕的 ?」展現大男子氣概的張飛答道:「我什麼都不怕。」孔明於是寫了個「病」字問死都不怕的張飛，張飛也不得不說：「我怕。」
兩棲部隊的「水鬼」可能聽到自己得癌症，就被嚇死；而看似柔弱的村姑卻能安然戰勝病魔。原來，疾病是一個動態過程。它有開始或姍姍而至，或突如其來有發展， 在很多病例中還要達到一個高潮，最後，要麼結束於康復，要麼就一命嗚呼。因此，在文學史上我們偶爾可以看見用文字來描述疾病的成功作品。它是一個高度敘事性的，有時甚至是戲劇性的主題。試圖用繪畫或雕塑來描繪疾病的藝術家，也能再現這個過程的某個瞬間。
作家的病人文學，比醫師的文學作品更有用
對於有心在生死議題上做深刻思考的人，與其在醫院裡兜圈子東看西瞧的，自以為幫上甚麼忙，倒不如好好地展書一讀，看看一些好作家如何寫他自己的疾病，看看那為數不多的醫師作家，如何看待自己的工作，如何思考人生。
作家總是從自己的經歷出發，記下他所看到的，以及他所感覺的或思考的。他看到了疾病，並注意到嚴重的疾病很可能成為一個人生活中的轉捩點。他本人可能也經歷過疾病，因為每個人都在這樣那樣的時候受到過疾病的困擾。很多偉大的作家都患過肺結核，不妨僅舉幾例：雪萊、濟慈、沃爾特•惠特曼、莫里哀、梅裡美、契訶夫、陀思妥耶夫斯基。
對某些人來說，比方說席勒吧，疾病是他們極力要戰勝的一個障礙。而對另一些人來說，比如瑪麗•巴什基爾采娃，疾病則是他們一生中的核心經歷，契訶夫身為醫師決定了其作品的品格。有些醫生成了著名的詩人、小說家或戲劇家，他們的人數也不少。這份名單包括哈勒、契訶夫、施尼茨勒、杜哈梅爾、韋爾•米切爾、約翰•拉斯伯恩• 奧利弗、A. J.克羅寧及其他很多人。對他們來說，表現醫學問題或者以疾病及其導致的痛苦為主題，難道不是再自然不過的事情麼？他們留下的作品，往往比起所謂的「醫學倫理」教科書還要實用呢！
從遙遠的古代到我們今天，有無數的文學作品，從中我們可以找到對病人和疾病的描寫，但開列它們的目錄並不是我們的目的。關於這一主題的可用文獻十分廣泛，因為大多數經典名著都被有文化修養的醫生們用手中的鉛筆仔細批閱過。他們研究了文學家們所患過的疾病，以及他們的作品所受到的影響。
病人等待哪一個人，哪一句話，哪一個眼神
林語堂《八十自敍》說：「翠綠表現生命和力量，橘紅表現黃金般的滿足，紫色表現認命和死亡。」這不是人生的階段，而是人生相繼或交替出現的顏色，就像四季一樣，冬季不遠，春天就要來；但，也不要跟春天走得太近，寒冬每年也從不缺席。死亡亦復如是，看來沒有指望的病人，在被戲謔為殘酷的慈悲下，也許就在嗎啡止痛的下一刻，一個病人最在意的親友，來到病榻旁邊，在病人耳際的一個道歉，一句感謝。病人就得以劃下完滿的人生中止符。病人等待的是哪一個人，哪一句話，哪一個眼神，誰都不知道，只有病人自己知道。對他而言，什麼是慈悲，什麼是殘酷，誰又能說三道四呢？
不要對每一個生命，每一道靈魂說三道四
德國詩人歌德《生活與性格》說：「生命的全部奧秘就在於為了生存而放棄生存。」生命誠可貴，愛情價更高，若為自由故，兩者皆可拋。生命的價值，有時候還在慈悲與殘酷之外，當然，它根本跟醫療、醫師，還有什麼醫學倫理完全無關。叔本華在《意欲與人生之間的痛苦》中說：「如果說人生前半部分的根本特點在於不知滿足地追求幸福，那麼，其後半生則充滿著不幸之惶恐。」誰到了臨終看到那善惡交織的裹屍布而不惶恐？現在的所謂醫學倫理，以為人的身體的朽壞快到了終點，它的專業就派上用場了，於是端上一桌子醫療經濟、自以為是的道德，對每一個不同的生命，每一道靈魂說三道四，好似自己握有天堂地獄之鑰的門房和獄卒，為人分派什麼是慈悲，什麼是殘酷，不也一樣使已經浮在半空中的魂魄感到無奈與可笑嗎？
維持兩種相反而又相成勢力的平衡
英國思想家哈夫洛克·靄理士在他的名著《性心理學》說：「生命是一個藝術，而這個藝術的秘訣是維持兩種相反而又相成勢力的平衡。」這種說法一直被認為是對「性心理」極有創意的解釋。其實，此說又何嘗只在言明人的「性心理」，人的一生不都在「兩種相反而又相成勢力」擺盪嗎？即使到了臨終，如果你有耐心跟他懇談，他也有遊絲與你相晤，你會不會驚訝地發現，那些你以為死亡對他是最大的慈悲的臨終者，其實他不想死，甚至認為你的「見死不救」是極大的殘忍？
聽進去病人說的幾句「小事」推敲它同理它
美國哲學家弗蘭克•梯利在他的《倫理學概論》就說過：「生命無論如何都不是手段，它本身就是目的，是一個為自己的緣故而被欲望被珍視的東西。」那些輕率、只看到飯鍋中央香Q軟飯的，吃鹽過橋有限的學者，往往不知生命是多麼「被慾望，被珍惜」，那些臨終的生命，他們「貪生」的慾望，可能超乎你想像的高很多。
羅斯福說：「我認為沒有比那些只顧自己眼前一點小事的人更可悲。」我則認為此話必出自一個非常自以為是的粗人。大概只有羅斯福除外，世間每一個人，每一天無不糾纏於，想不開於一些他所謂的「小事」。緩和醫療，安寧照顧，不是一邊「養一個活不了的病人」好向健保局報帳；一邊去罵人為何忍受病人形容枯槁地苟活於病榻？重點在「小事」，病人心中一個一個小事。那些端出慈悲與殘忍大菜的，你瞭解眼前的病人多少，你加總和病人說了幾句話，花了幾分鐘？你聽進去病人說的幾句「小事」，並且去推敲它同理它。(上)
完整版雙周刊請下載：和信治癌中心醫院與您320
作者／編者：鄭春鴻 (文教部)
關鍵字：醫療環境與制度、病醫關係
期數：320
出版日期：2017/1/15