【和信醫院雙週刊313】己渡渡人-讀「當呼吸化為空氣」一書
「人命在幾間？」對曰：「呼吸之間。」佛言：「善哉！子可謂為道者矣。」 – 四十二章經
Whoever conquers pain and fear will himself become God. – Dostoevsky, the demons
記得上醫學院精神科的課時，有位老師曾說過：「人類的經驗是無法化約的。」在病痛面前，醫者可以直指疾病，慨談治療，甚至是細胞或是分子的誤入歧途。但是病人的主觀經驗依然是具體鮮明，苦痛並不能從科學上得到慰藉，更別說是意義。以肺癌來說，骨轉移所致的疼痛以及所致對病人所造成的衝擊，無法化約成突變的表皮生長因子受體(Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR)；存活曲線(Kaplan-Meier curve)也無法解決病人對於將盡的生命的無力感，或是告訴病人該如何去做生命盡頭的抉擇。
去跟受苦的人建立關係
Kalanithi畢生最關切的應該是生命意義，他在書中寫道：「驅使我的與其說是成就感，不如說是企圖認真探索：什麼使人類生命有意義？我仍然感到文學對於心智生命提供了最佳敘述，而神經科學則為大腦奠定了最優雅的基本原則。」他在大學研讀文學和哲學，但卻產生了這樣的困惑：「生物學、道德、文學和哲學，在哪裡產生交集？」他心中得到的答案是：「放下書本去行醫。」「去跟受苦的人建立關係，繼續去追尋是甚麼東西能使人類的生命有意義，儘管面對著死亡和腐朽。」
換而言之，Kalanithi從生命意義的分析者，轉變成實踐者。這是每個關心生命意義的人常會遇到的困擾，那些分析透徹的書，那些偉大的思想，確實讓人激越昂揚，但更常讓人困惑的是：往往和真實的生命隔了那麼一層。卡謬(Camus)永無止盡的推石頭上山的Sisyphus與真實生命的關聯究竟在那？蘇格拉底的絕命答辯詞(Apology)究竟能給予我們面對死亡時怎樣的勇氣？Kalanithi的困惑，也是許多人的困惑。他在書中寫道：「我想要直接的體驗。只有行醫，我才能認真追尋生物哲學。道德思辨比起道德行動，簡直微不足道。」他因此走上了醫學之路。「我讀醫，目的是見證死亡的雙重之謎–經驗上與生物上的兩重體現：具切身的個人性，又具全然的非個人性。」
沒有比醫療更好觀察生命之地
對我而言，沒有比醫療更好觀察生命之地，面對生老病死，個體的種種表現，社會文化所賦予的意義，在效益以及資本的體系下，衝擊而出的百般樣貌，這是巨觀的角度；化約而論，生物、細胞、甚至到了分子層面種種的過度(overexpression)或匱乏(loss; suppression)，都賦予了生命另一層面的基底。這兩者都是不可或缺的，也非互不相容。醫療是羅馬時代的雙面門神Janus，一張臉往前看，看著生物醫學知識的日新月異；一張臉往後看，看著人類千年以來從未停止的受苦經驗。換句話說，標靶藥Tarceva，和肺癌對於生命的意義，沒有衝突。
引導病人、家屬去理解死亡和疾病
Kalanithi選擇了神經外科，他寫道：「神經外科吸引我的既是其中大腦和意識的密不可分，也是其中生和死的密不可分。」而他做的除了精湛的技術外，更要引領著病人和家屬在疾病面前抉擇。「人終難免一死，…，我最高的理想部是拯救生命，而是引導病人、家屬去理解死亡和疾病。」「我們一同在這裡，這是渡河的方法，我承認，將盡我所能，帶領你到對岸。(Here we are together, and her are the ways through- I promise to guide you, as best as I can, to the other side.)」
另外一位我很喜歡的作家Atul Gawande，也曾用沒那麼宗教意味深刻的口吻，談及醫病關係的模式。從最早的父權模式(Paternalistic model)，轉變成告知模式(Informative model)，接下來應該要進入詮釋模式(Interpretative model)。醫師必須在疾病與死亡的汪洋中，扮演明智的領航員，在病人和家屬慌亂之中，鎮定的引導他們航向彼岸。
「醫師的責任包含去明白病人何以認為生命值得活下去，並在可能情況下，去策劃挽救值得的一切，要不然，就放手接受死亡帶來的平安。這種權力的前提是深切的責任感，願意分擔罪惡與控訴。」
醫師某些方面就像特洛伊(Troy)戰爭的卡珊德拉(Cassandra)，會遭受嘲弄與攻訐，也容易成為替罪羊，放上祭壇焚燒。
你得想清楚什麼對你最重要
Kalanithi在罹患肺癌之後，儘管他已經經驗豐富，但面對自己的生死，依然還是徬徨，但很快的他恢復鎮定。他寫道：「確診之後，我知道自己有天會死，可是不知道是什麼時候。不過現在我很明白，這其實不是科學問題。」他也領悟到單獨科學本身，並無法帶給病人療癒。「面對人生大限的焦慮，不會在統計機率理找到療癒。」他的腫瘤科醫師也是如此，第一次會面，她就拒絕跟Kalanithi討論存活曲線(Kaplan-Meier curve)。她最強調的是：「你得想清楚什麼對你最重要。」生命的意義，不是統計學告訴我們的。
每個人遲早要對侷限低頭
這段時間，因為標靶藥物效果頗好，他也回到開刀房。Kalanithi開始重新找回文學，試著從宗教、哲學與文學中找尋對死亡的理解。他說，生病前他是過去選擇的總和，但生病後，他的生命像是希臘悲劇。「人的行為在超人的力量前顯得微弱而蒼白…再大努力，都不能幫助伊底帕斯和他的父母逃脫命運…。」
他還是完成了神經外科的訓練，但終究癌症還是捲土重來。嘗試了一次化療，進了加護病房。最後他自己書寫的篇章中，他寫道：「每個人遲早要對侷限低頭。…大多數的雄心壯志不是達成了就是放棄了；不論是成敗，都屬於過去。未來，不再是通往生命目標的梯子，它平躺下來，成為無盡的現在。」
以誠實正直去面對死亡
他的太太在最後的文內，寫著：「他在教我們以誠實正直去面對死亡。」「體弱而不軟弱。」Kalanithi用一種有尊嚴的態度，去面對自己的死亡。他最後的生命時光，不僅從生命意義的分析者，轉變成實踐者，更用自己的死亡，達到了實踐的巔峰。斯多噶派(Stoicism)強調人在面對生命的悲劇時所展現的尊嚴。不管是Cato the younger 或是Seneca，面對死亡時所展現的從容，和Kalanithi沒有兩樣。Kalanithi在他的醫師生涯中，帶著眾多的病人和家屬渡過病痛和死亡的湍流，而相同的素養，也帶著他自己和家人渡過。
己渡渡人。這是Kalanithi的胸懷，也是他完美的實踐。他教導所有的人，該如何有尊嚴的面對病痛與死亡。也讓醫師們反省醫療中複雜深刻的種種向度(Perspectives)：心靈和肉體，科學和意義，它們都是生命中的必要面向，缺一不可。
完整版雙周刊請下載：和信治癌中心醫院與您313
作者／編者：宋孟達專研醫師 (腫瘤內科)
關鍵字：醫護故事
期數：313
出版日期：2016/10/01