【和信醫訊Vol.06】當基因檢測與特管法遇上癌症醫療
自左到右:鄭鴻鈞醫師(放射腫瘤科主任)、高國彰教授 (醫學研究部主任)
【基因檢測】
鄭醫師：非常高興邀請到和信醫院醫學研究部高教授，來談談癌症的基因檢測。請您向大家介紹一下自己。
高教授：我在和信醫院是負責醫學研究及分子診斷實驗室，很高興有此機會來分享討論關於基因檢測在癌症病人的運用。
鄭醫師：我們都知道病理診斷是癌症治療的基礎。從二三十年前開始，當癌症病人來到醫院，如果沒有病理診斷，我們就沒辦法進行下一個治療。其實到現在為止，任何一位新病人來到醫院，我們都會重新再去檢視癌症病理部分。然而經過二三十年後，科學更進步多了，很多傳統病理所謂的基因診斷，到底臨床運用性如何?
基因檢測需要被驗證是否具有臨床價值?
高教授：目前各種癌症基因檢測都可以用在癌症上面，但重要的是，到底這些檢測是否具備臨床使用價值，能夠幫助醫師診斷或是治療病人的疾病。實驗性質的檢測非常繁多，但研究實驗性質的基因檢測，只有一些經臨床試驗證實在臨床上具有使用價值，真正能夠幫助病人。
鄭醫師：我想大家可能會非常想要知道，研究性質的基因檢測與具有治療診斷價值的基因檢測，對於一般病人與癌症病人如何辨識?
高教授：這件事確實有困難。很多生技公司，甚至很多不同的醫院，常把研究實驗性質的基因檢測都列為臨床使用選項之一，病人確實是很困難知道，那些確實對他們真正有幫助。我的建議是，病人可以問醫師，到底這還是實驗研究性質中的檢測，或者是已被證實臨床上可以有效幫忙他們的檢測項目。
鄭醫師：剛才高教授提到很重要的一點就是，當癌症病人被醫師告知可能做一些基因檢測時，病人其實可以很大方的與醫師討論，這些基因檢測到底對自己有沒有幫忙，或是這個檢測目前只是研究性質。在教育病人方面，到底目前哪幾個癌症比較具體可行。
肺癌，乳癌及惡性黑色素瘤部分已被證實
高教授：如果談具體可行的，我們較清楚的是在肺癌，乳癌及惡性黑色素瘤。肺癌有很多的突變是發生在上皮生長因子受體，經臨床試驗證實，許多上皮生長因子受體突變在肺癌都有標靶藥物可以有效治療。很重要的，這些類似的突變，出現在不同的癌症時，用同樣的藥物不一定有效。所以，基因突變在特定的癌症經過臨床試驗證實有效時，才能夠以基因突變幫助醫師選擇治療用藥。
鄭醫師：高教授點出非常重要的，肺癌基因檢測有幾個標的，如果拿肺癌的基因去幫肝癌病人做檢測，對肝癌病人是沒有幫助的。同理可證，如果是不同癌症，會有針對該癌症所做的檢測。臨床上常遇到讓病人感到無助的情況。除了肺癌以外，膀胱癌，肝癌等，病人會想知道到底自己罹患的癌症還有沒有其它方法?
高教授：我可以了解當病人得到嚴重的疾病，如果疾病繼續惡化擴散，家屬一定非常焦急，大家會想盡辦法要治療或處理。遇到這種情況時，我有一些建議：如果還沒有被臨床試驗證實對所患的癌症有效，而且藥品要自費，這些藥經常是非常昂貴的，但目前的臨床研究已告訴我們可能超出九成以上的機會沒有療效。我可以理解，當你相當富裕，可以為了或許不到百分之五的機會去購買昂貴的藥品來試，但這些藥也是有副作用。還有不少人即使受限於經濟能力，也可能會想盡辦法嘗試，在這種情況下是不智之舉。所以我們還是要在知道已被證實有效的時候，才值得花錢去做這件事。
鄭醫師：據了解目前曾有類似發表，也就是對於有轉移的病人，就讓他做基因檢測，這是其中一組；另外一組，是由醫師來選擇藥品。聽說最近這個研究結果發表了，麻煩高教授說明。
美國國家癌症中心證實，基因檢測證據優於經驗法則
高教授：很高興鄭醫師提到這件事。這是美國國家癌症研究中心正在進行的一個研究計劃，目的是要回答，如果病人有一個基因突變，這個突變在某一個癌症已知有某種有效的標靶藥物，那麼這個突變發生在其它的癌症時，是否對同樣的藥物也有效?這個臨床實驗的結果已陸續被發表，目前提出的報告包括三個突變。研究發現，不同的癌症治療成果，沒有想像中的好，大約僅是0%到10%的病人有療效。所以，幾乎所有的病人，具有同樣的突變，用針對突變的標靶藥也都沒有什麼療效。
鄭醫師：所以我想要提醒臨床醫師，若憑個人經驗去做選擇，但根據基因檢測，目前看起來結果，是不理想的。回到剛才第一個問題，如果病人覺得走投無路，想要做檢測，是否目前的研究還是不足？
高教授：現在的證據是認為這條路可能行不通。
鄭醫師：對於極少數想要全面去做檢測的病人，我們醫院的立場如何？
高教授：簡單說其實就是讓證據說話。在和信醫院，我們一定是當某種癌症，某種突變對某種標靶藥物有療效時，才會採用這些藥物來提供治療。
鄭醫師：目前全世界都非常重視美國食品藥物管理局所通過的突變檢測。其中到底哪些可以在我們實驗室進行?
具商業用途或提供臨床試驗之檢測需要美國政府通過
高教授：這個問題稍微複雜。美國食品藥物管理局對基因檢測的管理，並非一定要核准後才能使用在醫療，只要醫院實驗室經過美國法律認證，他們自己發展出來的基因檢測，都可以提供病人使用。除此之外，必須要美國食品藥物管理局通過認證的檢測是，當一個公司或醫院要發展一個檢驗試劑組或測試機器，並且想要將這個試劑組或機器販賣到市面上供臨床試驗使用，此時，這些試劑與儀器就必須先經過核准。
保險公司只給付美國政府核可之突變檢測
另外一項是鄭醫師提到的所謂伴隨性的診斷。有一些標靶藥物，美國食品藥物管理局認為某種突變才可以使用。如果發展藥物當時使用特別檢驗於偵測那些突變，這些特別檢驗叫做伴隨性的基因檢測。伴隨性的基因檢測，必須要美國食品藥物管理局通過核准，臨床治療時，呈現陽性結果，保險公司才會給付藥物。否則，保險公司可以拒絕給付。
鄭醫師：高教授曾提及，和信醫院準備展開基因檢測相關的新業務，請高教授談談這些準備過程。
圖片來源:Pixabay
某些已確證之基因檢測可用來監控療效與復發
高教授：剛才鄭醫師提到基因突變檢測，其中包含兩項。一項是針對遺傳性基因突變檢測，目的是檢測病人是不是有遺傳性突變。有家族遺傳性基因的突變，可以經遺傳諮詢提供進一步幫助預防或是早期偵測癌症的發生。另外一項是針對癌細胞做六十六個基因的檢測，那六十六個不同的基因突變經常發生在不同的癌症，是常見的基因突變。我們檢測這些基因突變，並不是用來提供醫師幫助病人選擇藥物，我們的用途，根據已經發表的文獻，是監控癌症對治療的反應及監測早期復發。如果知道你腫瘤細胞的突變，我們有辦法從抽血來檢測帶有這些基因突變的核酸片段。如果有，我們可以經過檢測來定量，比較治療前後的不同，可用於監控癌症治療的效果。如果效果非常好，甚至完全緩解，我們可以定期繼續檢測血液中這些帶有突變的核酸片段，能夠非常早期偵測到癌症的復發。目前的研究報告已知，在電腦斷層掃瞄、核磁共振或是正子掃瞄才能看見復發的癌症六到九個月之前，就可以經由這種檢測獲知。
鄭醫師：感覺這些做法對於病人相當有幫助。請教高教授，關於第一項檢測與臨床的關係，這種服務何時可以開始？費用如何？
高教授：臨床性用於特定癌症基因突變檢測，已建立完成，提供醫師使用。致癌性遺傳基因突變也已建立完成，至於費用，須待醫院進一步評估，我們還不確知。有關六十六個不同的腫瘤細胞基因突變檢測及定量，正在建立中。
鄭醫師：請問關於家族檢測，那些癌症可能適用?
遺傳性基因檢測具重要性，但也可從家族史探知
高教授：對於遺傳性基因有關的癌症，突變因素非常重要，如果帶有這種突變，得到疾病的可能性是較一般人為高。常見且重要的基因不超過30種，分別發生在不同的癌症。大家不需要太焦急，主要從家族史就可以知道哪些病人較有可能帶有這些遺傳性基因突變，並不是所有病人都必須做遺傳性基因突變檢測。
鄭醫師：剛才高教授提到，和信主要提供對象可能是發生肺癌與大腸癌的病人。今天乳癌團隊會議中，我們討論到一位三十歲女性，五年前測出三陰性，過了六年後，她在另一側也測出三陰性。請問這些發現與用藥，以及將來的用藥有沒有關係？
高教授：鄭醫師提到的這位病人有兩個地方，需要我們警覺她的乳癌是否由遺傳性基因突變導致。第一，她年輕，第二，她在不同的時間點，雙側乳房都發生乳癌。所以很重要的下一步是，我們醫院有遺傳諮詢醫師，可以幫助病人蒐集家族史資料，可以更進一步的鑑定是否因遺傳性的基因突變所造成。另外，鄭醫師也談到這是一個三陰性乳癌，三陰性乳癌與兩種基因突變關係密切，BRCA1與BRCA2。現在我們也知道，這兩個基因突變造成的乳癌，對某些藥物治療會特別的有用。
鄭醫師：我們接下來談談六十六個癌症基因檢測。高教授特別提到，對於治療中的病人，這些基因檢測可以用來追蹤病人藥物的有效性，請問目前運用在哪些癌症?
六十六個基因檢測可以幫助偵測復發與抗藥性
高教授：理論上所有的癌症都是可以運用，已有文獻發表幫助偵測復發與抗藥性的是乳癌，大腸癌，與肺癌等。這個檢測為何可以使用到其他癌症？當一個人罹患癌症，癌細胞在繁殖過程當中，細胞也會死亡，死亡的細胞就會把染色體核酸釋放到血液裡。當我們已經知道腫瘤有什麼突變，我們就可以利用有非常敏感的檢測方法去偵測這些突變的核酸片段是不是存在於血液裏，這些核酸片段的量，也可定量。如果對癌症的治療非常有效，當癌症消失時，那麼這些核酸片也會在血液裡消失，所以，藉由檢測血液，我們可以知道，病人的疾病在接受治療後，是否有很好的療效。如果疾病完全消失，後續可能每三到六個月，或每年只要做一次抽血檢測，也可以及早偵測癌症是否復發。
鄭醫師：所以，了解一個病人癌症的突變情形，可以幫助選擇藥物。
高教授：在疾病治療過程中，癌症可能發生抗藥性，此時也可以從抽血檢查癌細胞的基因片段，看看是否有對藥物具有抗藥性的基因突變的產生。目前使用上最清楚的是在肺癌，有關上皮細胞生長因子受體，對標靶藥物的抗藥性，可以直接抽血檢測得知。再來就是乳癌的荷爾蒙治療，如果發生抗藥性突變，也可以用抽血來偵測。
圖片來源:Pixabay
【特管法－細胞治療】
鄭醫師：接下來我想請教細胞治療。去年臺灣立法通過細胞治療。昨天遇到一位病人，去年5月被發現有感染，開始進行化學治療，曾經有效。後來因為該醫院推薦做細胞移植，做了兩次沒有效果，因此到和信醫院來做二次諮詢。
臺灣通過特管法，但多數細胞療法尚在實驗階段
高教授：衞福部通過特定的法條，讓細胞治療合法化，不過衛福部也要求一些限制。很重要的，細胞治療雖有很大的潛能，可是絕大多數還在研究實驗階段，真正經過美國食品藥物管理局證實有效的細胞療法，其實只有兩種。第一種是所謂的嵌合抗原受體T細胞，這個治療主要是對某些特殊淋巴癌的治療，已經證實是有效的。目前這種治療的一個療程，花費需要四十五萬美金。另外一種治療，是抗原呈遞細胞的治療，主要是用於攝護腺癌的治療，這種細胞治療經過所有的臨床實驗，也只能延長病人四個月的生命，為了這四個月，治療花費大概是十二萬美金。
坊間很多的細胞治療，都還沒被證實，例如自體自然殺手細胞，或是其它的自體Ｔ細胞治療等。我可以瞭解病人急迫的想盡辦法讓疾病得到有效的控制，但我們必須問一件事，這些細胞治療為什麼未在歐美國家核准成可接受的療法？而經常只在某些少數其他國家使用，如果非常有效，為何歐美的醫學中心或者是癌症中心不採用，從這可知，這些治療根本還沒有被證實有效，而且都非常的昂貴，換句話說，成為病人花錢來資助這些臨床實驗，而不是真的知道可以幫助病人。
鄭醫師：所以，從高教授的談話，我們可以知道，細胞療法在癌症運用上，目前還在研究階段，目前或許對小兒癌症有效，有些對惡性淋巴有效。至於其它的癌症，例如乳癌與鼻咽癌等，基本上沒看到療效。我國通過細胞療法治療癌症以後，有些人會宣稱是為了幫助你長頭髮，皮膚變得比較光滑等，這個部份我們就不再多談。總之，細胞療法目前用在癌症治療，事實上還有很長的一段路要走，而且還需要進行很多的研究，請大家還是要再耐心等待一段時間。
今天非常高興高教授來深入淺出地分享這些高深的科學研究，希望夠幫助病友了解未來的發展方向，謝謝高教授。
高教授：謝謝各位。
圖:華健淵攝
完整版醫訊下載：和信醫訊vol.06
作 者：訪談人／鄭鴻鈞醫師 (放射腫瘤科主任)
被訪談人／高國彰教授 (醫學研究部主任)
訪談彙整／陳昭姿藥師 (藥學進階教育中心主任)
關鍵字：專題報導、癌症基因檢測
期 數：Vol.06
出版日期：2019/06