【和信醫訊Vol.08】按照臨床診治準則照顧病人
圖:朱玉芬攝
癌症醫院設有功能團隊
和信醫院從開院起,就建立癌症團隊來照顧癌症病人。團隊成員包含不同科別醫師,護理師,與其他醫事人員。我們鼓勵任何醫事人員參與多種癌症團隊,以便互相了解,達到合作的成效。癌症是複雜的疾病,需要多科醫療人員共同討論,才能讓病人得到最準確的診斷與最適當的醫療決策。和信醫院目前有超過20個多科整合的醫療團隊,照顧超過30種癌症疾病,包含少見的兒童癌症。第一位接觸病人的醫師,無論科別,如果病人需要團隊參與,都會提到團隊討論;在討論過程當中,各科人員也會互相學習。其他病人情況如併發症,復發或其他困難問題,也會提到團隊討論。
功能團隊定期開會,大部分是每星期一次。負責的主治醫師會提出需要討論的病人,包括新的癌症病人與其他例如復發的病人。出席的醫護人員,參考最新的、有實證的醫療訊息,以及學術界已經有共識的醫療診治準則,經過討論後,大家集思廣益做出最適宜病人的診斷或治療計劃。主治醫師會按照討論的結果,告知病人及家屬,尊重與採納他們的意見後,便進行治療計劃。通常,依據如此有序地思考過程,病人都會得到現今醫療所能提供最適之照顧。
曾在其他醫院診斷或治療的癌症病人,有時會到和信尋求第二意見。我們的功能團隊會討論這些病人後續的診治計畫。例如,有位乳癌病人在他院接受乳房局部手術後,疾病復發。依照臨床診治準則,第二次開刀應當考量全乳房切除手術;但她的醫師又進行局部手術,結果沒能完全切除癌細胞。病人到我們醫院諮詢時,醫師建議作全乳房手術,結果讓病人接受了第三次手術。另外一位婦癌病人在他院被發現有十幾公分的腫瘤,疑是卵巢癌。按照臨床診治準則,這位病人應當要接受傳統的開腹手術,才能安全地完全切除腫瘤。但是他院醫師選擇做小傷口的腹腔鏡手術,沒能完全清除癌細胞,這位病人一年後癌症復發,腫瘤也是十幾公分左右,再加上一些擴散開來的腫塊。婦癌團隊討論後,建議做第二次腹部手術,然而第二次手術會比較困難,也沒有把握是否能夠清除癌症,因此病人的預後不很樂觀。這些失敗的經驗告訴我們,癌症的首次治療,應當要遵循公認的有證據的臨床診治準則,才能得到最優化的預後。
臨床診治準則的定義
依照國際醫院評鑑聯合委員會 (Joint Commission International,JCI) 的定義,臨床診治準則是一個系統性的陳述,目的是幫助醫事人員和病人針對特定的臨床疾病,包括癌症,選擇適當的醫療處置。醫事人員對所有諮詢步驟,例如要詢問的醫療問題,要執行的理學檢查,開立的實驗室檢查,以及對病況的評估與處理方式,都有一定的規範。臨床診治準則的制定及使用,是以醫學證據為基礎;並得到相關醫學專業學會,公共或私人組織,政府機構或其他權威的認可。
臨床診治準則的構造
臨床診治準則的呈現,一般是採用樹支分叉型的構造,如此一目了然,讓醫事人員很方便地使用。每一個分叉就會指向不同方向的診斷或治療,而後得到最適當的結果。一個可以參考的臨床診治準則的構造如附圖。為了詳細的解釋每一個步驟,可以附加文字敘述或證據的來源,證據的強度,以便有效的詮釋這些選項。
有時因為有多種醫學證據,某些診治步驟可以有多種選擇。這些多種的選擇有不同強度的醫學證據,提供醫事人員與病人做參考,經討論後,做出適當的選擇。
依照美國國家綜合癌症網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的定義,診治步驟的證據基礎可以分成四類:
第1類:根據最高級別的證據,有統一的NCCN共識,一致認為這項醫療步驟是恰當的。
第2A類:根據較低級別的證據,有統一的NCCN共識,一致認為這項醫療步驟是恰當的。
第2B類:根據較低級別的證據,NCCN的共識,多數專家認為這項醫療步驟是恰當的。
第3類:根據任何級別的證據,NCCN存在重大分歧,認為這項醫療步驟是恰當的。
除非另有說明,否則所有NCCN建議均為2A類。
臨床診治準則的運用
臨床診治準則的一些步驟,因為醫療發生地點不同,醫療保險機構給付與否,醫療資源在當地是否存在,或病人種族基因的特異性等,這些因素都會改變或影響醫療準則步驟的執行。同時,病人與病人家屬的意見,也要討論與尊重,然後做出最後的醫療決定。因此,醫療準則的步驟改變會有諸多的理由,都要詳細記錄在病歷上。
因為醫療研究的持續進步, 臨床診治準則需要定期修改。一般的要求是至少每年要檢視或修改,如果有新的醫療證據,可以隨時改善。醫療團隊要共同討論臨床診治準則,考量新的證據,才通過臨床診治準則的修改;新的臨床診治準則要經過醫院機構主管的簽核,才能生效。
臨床診治準則的每一步驟,都要以醫學證據做基礎,這些證據都有改善病人生活品質,預後或存活的結果。因此臨床診治準則的全面性與忠實地執行,會在現實醫療環境裡,讓病人得到最優質的照顧。
圖:朱玉芬攝
臨床診治準則之發展
美國國家醫學研究所 (Institute of Medicine)的臨床診治準則委員會,於2011年提出八項製定臨床診治準則的標準。 這些標準反映了最新文獻,專家共識和公眾的意見。 委員會建議所有準則都要符合這些標準如下述:
- 透明度的建立;
- 利益衝突的管理;
- 準則制定小組的成員;
- 準則要符合系統評價要求;
- 醫療證據的建立與評級;
- 醫療建議的闡述;
- 外部審查;
- 定期更新。
從何處尋找臨床診治準則
國際準則數據庫(The Guidelines International Network database)在數年前,就擁有來自39個國家的3,700多項臨床醫療準則。 此外,美國的國家準則信息交換中心(National Guideline Clearing House )也擁有近2,700條準則。台灣雖然有自己的醫學學會與機構,也制定中文醫療準則,但數量或品質還是沒有國際醫療準則的多樣性。
NCCN是27個美國主要癌症中心的聯盟,也是癌症臨床診治準則的寶庫
NCCN是一個致力於病人照護,研究和教育的非營利性聯盟,由美國主要癌症中心組成,於1995年誕生,最初的使命是以制定癌症的治療準則為目標,擁有13個成員機構,後來擴充為目前的27個會員。這些會員都是美國赫赫有名的癌症醫療機構,包括 Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York,The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas等。目前聯盟的目標是確保提供美國癌症病人高質量,高效益的癌症診治服務。 NCCN是美國國家癌症計劃的開發者和推動者,促進所屬成員機構在教育,研究和照顧病人的使命。
1996年,NCCN針對以下疾病類型,首次發布臨床診治準則(NCCN準則®):急性白血病,乳癌,結腸癌,肺癌,卵巢癌,兒科,前列腺癌和直腸癌。2010年9月,NCCN出版了供病人使用的病人準則。2016年,NCCN以移動應用程序格式提供病人準則。和信醫院已經得到NCCN授權,以我們自己發展的癌症臨床診治準則為主體,再參考NCCN的準則,修改成符合最新癌症診治標準的診治方針。
臨床診治準則的執行
臨床診治準則的公開化與透明化,有助病人與醫護人員的互動與互信。當癌症團隊討論病人的病情時,護理和其他醫事人員可以檢視正確的臨床診治準則是否被執行。同樣地,病人與病人家屬也可用行動版的NCCN臨床診治準則,與醫師或護理人員溝通討論,而後達成最適宜病人的醫療照顧。這種多方面的,多人員的互動,且以有醫療證據為基礎的準則為導向,預期癌症病人的診治會有最恰當的過程與結果。
JCI於2002年推出個別疾病認證計劃 (Disease Specific Certification Program) 到今年為止,美國已有3,198個認證計劃通過,包含101個疾病,例如癌症,急性心肌梗,慢性腎病,糖尿病等。聯合委員會也將同樣的個別疾病認證計劃,推展到全世界,期望醫療機構在治療重大疾病時,以有醫療證據為基礎的臨床診治準則來照顧病人。
圖:華健淵攝
結語
當遇到重大疾病如癌症時,病人有權要求醫療機構或醫師提供臨床診治準則的訊息,並確認臨床診治準則的可信賴性,包括來源,最新版,使用遵從率,品質監控率以及病人存活率等數據。如果醫療機構不能滿足這些需求,病人應當尋求其他醫療機構的服務。只有病人期待且提出這樣的要求,醫療機構才會被鞭策走向持續進步的路程。
完整版醫訊下載:和信醫訊vol.08
作 者:蔡繼志(院長室〉
關鍵字:專題報導
期 數:Vol.08
出版日期:2019/08