2024和信醫訊 – 醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院

鎦-177-PSMA治療兩周年：看似輕鬆的治療，背後的挑戰與突破

2024-12-172024和信醫訊成果與知識 PSMA RLT 核子醫學鎦-177-PSMA

台灣首例：兩年來的精準治療經驗

和信醫院自2022年8月啟動台灣第一例鎦-177 (Lu-177)-PSMA治療，至今已滿兩年。這項療法結合了標靶藥物概念與放射性治療原理，需整合核子醫學、腫瘤內科、泌尿科等專業團隊的緊密合作。

我們所面對的病友中，有許多病情複雜的個案，包括高齡與需洗腎治療的患者。透過專業團隊的嚴密監控與調整，我們的治療逐步達到以下成效：

更適當的治療時機：從最初重病族群擴展到病情適中的患者。
即時預防與處理副作用：提升病友的信心與療效。

潛在挑戰：骨髓功能副作用

所有治療皆有風險，鎦-177-PSMA治療雖安全有效，但也帶來了骨髓功能下降的副作用風險。

根據全球第三期臨床試驗 “VISION”，Lu-177-PSMA-617取得了全球首個PSMA治療藥證。然而，試驗中亞洲人僅占2.4%（20人），導致相關副作用觀察資料有限。

本院觀察發現

在初期治療階段，我們面對許多腫瘤大量擴散的病友，儘管治療效果顯著，但也出現嚴重的骨髓副作用：

影響後續治療時程
可能引發併發症

應對之道：人工智慧輔助，降低副作用

經過治療經驗的累積與分析，和信醫院透過人工智慧技術找到預測骨髓副作用的關鍵因子，並在後續治療中適時調整劑量。這些策略成功降低了副作用的發生率與嚴重程度。

本院與華碩(ASUS)合作研發的人工智能病灶自動偵測系統，可同時獲取攝護腺癌的相關影像參數，協助醫師進行治療計劃的決策調整

未來展望：鎦-177-PSMA治療的可能性

目前，鎦-177-PSMA治療適用於經荷爾蒙治療及化療失效的晚期轉移性攝護腺癌病友。然而，未來的發展包括：

更早期的介入治療：針對無法接受化療的病友
臨床試驗的推進：探討早期診斷階段的應用，期望提升治癒率

病友故事：85歲蘇伯伯的治療經歷

接受治療後復原良好的蘇伯伯與黃玉儀醫師

蘇伯伯於民國100年確診攝護腺癌第四期，PSA指數高達245 ng/mL，並出現骨骼轉移。經歷荷爾蒙治療與化療後，病情未能控制。

經和信醫院安排鎦-177-PSMA治療後，四個療程成果顯著：

PSA指數降至小於1 ng/mL
病況穩定，日常活動不受影響

蘇伯伯的分享：「沒有明顯副作用，治療後我每天都能巡視魚塭，生活品質維持良好。」

總結：精準核醫療，為病友帶來新希望

鎦-177-PSMA治療整合核醫技術與多專科團隊，透過安全且精準的放射標靶療法，成功改善晚期攝護腺癌病友的治療效果與生活品質。

和信醫院將持續精進治療策略，並透過臨床研究，期待將此技術擴展至更多癌症類別，為病友帶來希望的曙光。

參考資料

3D Slicer平台： https://www.slicer.org/
Fedorov A., Beichel R., Kalpathy-Cramer J., et al. 3D Slicer as an Image Computing Platform for the Quantitative Imaging Network. Magnetic Resonance Imaging. 2012 Nov;30(9):1323-41. PMID: 22770690. PMCID: PMC3466397.

作者

黃玉儀醫師 | 和信醫院核子醫學科

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【婦癌整合討論日誌】選擇與信念的交織：從達文西機器手臂到傳統手術的權衡

2024-11-182024和信醫訊婦癌整合討論日誌 robotic surgery 子宮內膜癌癌症治療第二意見達文西手臂

一位55歲的停經女性，自2021年1月以來開始陰道出血，且有越發嚴重的趨勢。她的高中女兒在曬衣服時發現此異狀，要求母親盡快就醫。病友選擇在東部地區醫院就診，接受診斷性子宮擴刮手術（D&C）檢查，病理結果顯示為子宮內膜樣腺癌，第一期1b。臨床醫師建議，如果有商業保險，接受機器人手臂手術是最好的選擇，傷口小且恢復快。但自費約需三十萬，對家庭來說是很大的負擔，於是病友前來和信治癌中心醫院婦科門診，尋求第二意見。

病友報告有間歇性的下腹部疼痛，這種疼痛已持續較長時間，近期有所加劇，並有時感到雙側上腹部酸痛。她否認其他特定不適症狀。但抱怨自生小孩以後就無法平躺睡覺，必需側睡。

MRI 報告子宮內膜不規則病灶（19毫米），位於子宮內膜（子宮底部），未見有深層肌層侵犯。但子宮前壁有粘連到肚皮下，可能由於先前的剖腹產手術引起，這也解釋了她長年無法平躺睡覺的原因。

王宗德醫師向病友解釋，達文西機器手臂在分離沾黏方面是可以實現的。機器手臂有關節，加上是3D視野，在操作上其實接近於傳統手術，但子宮內膜癌的機器手臂手術，在順序上和傳統手術不同；傳統開腹手術是先將子宮卵巢取出，再進行淋巴摘除，而達文西手術則是先進行淋巴摘除後，再將子宮取出，在操作時，子宮內會放上子宮托，以利操作子宮來輔助淋巴摘除。一直以來，微創手術的子宮托操作存在些許疑義，由於腫瘤在子宮腔內，如此操作是否可能提高腫瘤於手術中擴散的機會，一直是個爭議，但至今無十分堅強的科學證據證明此種操作風險一定較高。

病友因先前剖腹產，導致子宮和前腹壁緊實沾黏，除了增加操作困難，他也擔心在分離沾黏的過程中的操作，是否可能增加疾病擴散的風險；同時，在分離沾黏的過程中，若子宮壁損傷而導致子宮腔直接暴露，在微創(機械手臂)的環境下，可能直接導致腫瘤接觸到腹腔環境，增加擴散風險，若是在開腹的環境下，則可立即隔離子宮及腹腔環境，減少此等風險。基於前述考量，家屬最終選擇傳統剖腹手術。

後記 : 王宗德醫師的個人信念是，癌症的第一次手術治療十分重要，安全考量永遠要擺在第一位，即使因此要做出某種程度的犧牲（如傷口較大），也一定值得。為了一些次要的考量去做風險較高的手術，不值得。第一次做對做好，後面的路走起來也穩健得多。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的優點

在複雜腫瘤切除中的精準度提升：機器人系統的精細控制和3D視覺功能，有助於精確地切除腫瘤，同時減少對周圍組織的損傷。這對於癌細胞擴散至骨盆敏感結構的晚期病例尤為重要。
改進淋巴結摘除：機器人輔助手術可使淋巴結清除更精細，這對於確定癌症擴散情況（如子宮頸癌和子宮內膜癌）有重要意義，影響預後和治療計劃。
更佳的骨盆深部和腹腔區域的操作能力：晚期婦科癌症可能會侵入或黏附於骨盆或腹腔深部組織。機器人手臂和儀器可在狹窄的空間內操作，使外科醫生能夠切除難以觸及的癌組織。
減少失血量與併發症發生率：相較於開腹手術，微創機器人手術通常失血量較少，感染風險和手術併發症也較低，對於免疫功能低下或有其他健康問題的癌症患者特別有利。
縮短住院時間並加快康復：機器人手術的術後恢復時間較短，這對於需要在手術後短時間內接受輔助治療（如化療或放療）的癌症患者至關重要。
適合虛弱病友：對於年長或虛弱的癌症病友，微創的機器人手術相比開腹手術更為可行，使患者可以接受必要的治療而對整體健康造成的影響較小。

達文西機器手臂手術在婦科癌症中的缺點

高昂的成本和資源需求：機器人手術通常更昂貴，且在癌症手術中可能涉及較長的手術時間，從而增加了醫療成本。這可能會成為一些病友的障礙，尤其是當與腹腔鏡相比益處有限時。
手術時間較長：複雜的腫瘤切除手術可能導致手術時間延長，這可能影響病友的康復和麻醉風險，對於需要徹底探索和組織移除的晚期癌症病例尤具挑戰。
缺乏觸覺反饋：在癌症手術中，觸覺反饋對於評估腫瘤的質地和周圍組織的連接程度至關重要。達文西系統缺乏觸覺感知，這可能對晚期癌症手術中的組織特徵判斷帶來挑戰。
複雜癌症手術的學習曲線：晚期癌症的機器人手術屬於高度專業化，外科醫生需要豐富的經驗才能取得最佳效果。缺乏成熟的機器人癌症手術項目的醫院，可能會面臨較大的學習曲線，從而影響病人的結果。
不適合體積大的腫瘤或廣泛轉移：對於具有廣泛腹腔轉移的晚期卵巢癌，機器人手術在完成細胞減積方面可能受限，因為它更適合精確的目標切除，而非處理大型腫瘤。
腫瘤切除結果的不確定性：研究顯示，某些晚期癌症病例中，機器人和腹腔鏡手術在某些情況下，可能在取得腫瘤邊界陰性方面存在局限，對腫瘤切除結果構成不利影響。因此，機器人手術在早期至中度晚期階段可能更具優勢，而在病灶非常廣泛的情況下則較少適用。
在某些癌症中與開腹手術相比的優勢有限：對於一些晚期癌症，如晚期卵巢癌，開腹手術仍然可能提供更全面的處理方法，因為它允許更全面的腹膜和腹腔器官轉移病灶的清除。

總結 : 儘管達文西機器人系統在精確度、縮短康復時間以及進行微創手術方面具有顯著優勢，但其適用性取決於癌症分期、轉移情況、婦科醫生的經驗以及手術的具體目標。在需要精準度和在狹小空間操作的情況下，機器人手術的優勢更加顯著，但在廣泛轉移的晚期癌症中，其優勢可能有限。

整理者 : 方麗華藥師

本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024

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【婦癌整合討論日誌】病理診斷的細節解讀 : P53 抑癌基因與子宮內膜癌

2024-11-252024和信醫訊婦癌整合討論日誌 TP53 子宮內膜癌子宮鏡癌症治療第二意見

一位52歲女性，自停經以來正享受平靜的生活，然而因出現不規則陰道出血，前往居住地醫院進行檢查。超音波結果顯示，她的子宮內膜增厚至0.85公分，並伴有數個子宮肌瘤。隨後，她接受了子宮鏡內膜切片檢查。

這項檢查至關重要，但術後卻不幸引發陰道出血及肺水腫，並伴隨呼吸困難等併發症，她因此住院接受治療，包含氧氣補充及利尿劑治療等，以期緩解症狀；病友堅定希望找出病因，以尋求適當治療方針，病理報告顯示出高惡性上皮癌及黏膜下平滑肌瘤的存在，醫師建議進一步手術治療。在丈夫的陪伴下，她來到和信醫院門診，尋求更進一步的治療計劃。

診間對話

病人有兩次生產經歷，一次為自然產，另一次因雙胞胎妊娠接受剖腹產。她的姐姐曾罹患頭部結締組織與軟組織惡性腫瘤。病人無已知藥物或食物過敏史。

在洪啟峰醫師的診間，她神志清醒且狀態良好。詳細的身體檢查顯示，雙側鼠蹊部及頸部無淋巴結腫大。骨盆檢查顯示外陰及陰道外觀正常，子宮頸光滑，並有手術後縫線痕跡。子宮呈前傾且大小正常，雙側卵巢及附件無壓痛或異常發現。

病理報告確認病人罹患高惡性子宮內膜癌，因此進行骨盆核磁共振檢查。影像結果顯示，需要進行全方位確定期別手術以治療子宮內膜癌，同時評估子宮右側附件的囊性病變。此病變可能與先前的子宮鏡檢查相關。子宮鏡（hysteroscopy, 縮寫HSC）類似於胃鏡或大腸鏡，但檢查的是子宮腔內部。檢查過程中，透過內視鏡經由陰道、子宮頸伸入子宮腔，並利用水柱加壓撐開子宮腔，以觀察是否有息肉或黏膜下肌瘤等病變。若操作不慎，可能導致惡性腫瘤細胞擴散至附件及腹腔。

病人表示願意接受醫師建議的確定期別手術，洪醫師將共同制定以病人健康為優先的治療計劃，期望達到最佳結果。

病理診斷的解讀

病理學中，每一塊組織都講述一個故事。病人提交的組織樣本中包含多項重要發現，其中部分組織被鑑定為良性子宮內膜組織，顯示停經後常見的內膜腺體囊性變化。此外，樣本中還發現了外觀平和的平滑肌組織，屬於常見的子宮肌瘤。

然而，腫瘤組織則呈現更複雜且令人擔憂的圖景；顯微鏡下，高度惡性癌細胞展現出侵略性，包括高核質比、細胞核異型性、突出的核仁，以及頻繁的有絲分裂與細胞凋亡。免疫染色結果顯示，p53腫瘤抑制蛋白完全陰性，表明該基因發生突變並喪失功能，屬於一項具挑戰性的分子特徵。

病理報告不僅是一個診斷，更是指引治療的重要指南針，為後續高惡性子宮內膜癌的治療提供依據。

婦癌基因小常識：P53基因缺失與子宮內膜癌

TP53基因 是一個關鍵的腫瘤抑制基因，負責維持基因組穩定性，通過調控細胞週期、促進DNA修復，並在DNA損傷時誘導細胞凋亡，被稱為「細胞健康的守門員」。當TP53基因缺失或突變時，與包括子宮內膜癌在內的多種腫瘤發生密切相關，特別是在侵襲性較強的亞型中。

TP53在子宮內膜癌中的角色：

突變的發生率：
- 漿液性子宮內膜癌：TP53突變幾乎是該亞型的定義特徵。
- 子宮內膜樣腺癌：TP53突變雖較少見，但通常與晚期或低分化腫瘤相關。
影響：
- 基因組不穩定性：缺乏p53，DNA損傷細胞無法修復，促進腫瘤進展。
- 凋亡功能缺陷：DNA損傷細胞不再凋亡，積累更多突變。
- 侵襲性增加：TP53突變腫瘤通常更具侵襲性，且對常規治療具有抗性。
臨床影響：
- 預後標記：TP53突變與較差的生存率密切相關。
- 治療挑戰：缺乏p53的腫瘤對DNA損傷類藥物具抗性。
- 治療機會：
  - PARP抑制劑：針對DNA修復缺陷。
  - 免疫療法：利用TP53突變誘發的新抗原，促進免疫清除癌細胞。

總結：

TP53基因的缺失或突變在子宮內膜癌中具有重要影響，尤其是在漿液性及晚期子宮內膜樣癌中，助長腫瘤發展與進展。深入了解TP53的分子作用，有助於優化治療策略，改善病人預後。

整理者 : 方麗華藥師

本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024

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【婦癌整合討論日誌】疑處務須慎究，莫存僥倖之心

2024-12-102024和信醫訊婦癌整合討論日誌 CA-125 MRI 子宮內膜癌病醫關係

這是一位中年近停經女性的故事。在2023年底，她被診斷為子宮內膜癌。影像顯示只有4x4x1公分的單一腫瘤，侵入子宮肌層小於一半，並出現一個右腹股溝淋巴結異常。臨床醫師判斷影像無其他轉移跡象，認為腫瘤仍處於早期階段。許多醫院習慣於先安排手術，臨近手術前才完成所有檢查。該病人根據病理報告及初步超音波檢查，被判定為初期子宮內膜癌，當時尚未完成MRI檢查。基於初期診斷，醫師讓病人選擇是否保留卵巢，病人選擇保留。

手術前兩天進行的MRI顯示右側鼠蹊部淋巴結有異常，但因手術在即，未安排進一步檢查，僅決定手術中摘除右側鼠蹊部淋巴結。病人接受了機器人輔助手術，包括腹式全子宮切除術、雙側輸卵管切除術、骨盆淋巴結清除術及右腹股溝淋巴結切除術，卻保留了卵巢。然而術後病理報告顯示，腫瘤侵入子宮肌層小於一半，但伴有淋巴血管侵犯。子宮頸及雙側輸卵管未見癌細胞，但右腹股溝淋巴結有轉移性癌細胞，並伴局部擴散，將子宮內膜癌分期提升至第四期。隨後，病人接受多次化療及右腹股溝區放射治療。

六個月後，盆腔MRI結果令人振奮，未發現異常。然而，2024年9月，病人的CA-125指數異常升高，引發擔憂。10月的電腦斷層掃描顯示雙側卵巢、輸卵管及寬韌帶出現腫塊，疑為惡性腫瘤。她因雙側腹股溝及大腿疼痛尋求第二意見，疼痛最初被認為是肌肉拉傷，後被確認為癌症相關。

醫療團隊回顧既往病理報告及影像後發現，初次癌症時右側鼠蹊淋巴轉移已顯現侵略性特徵，並伴隨淋巴血管侵犯及腹膜洗滌液異型細胞。近期的PET CT掃描顯示盆腔內兩個大型高代謝卵巢病灶及腸繫膜區域若干潛在轉移病灶。腫瘤標誌物CA-125及CA199顯著升高，顯示可能復發。

基於上述病情，醫療團隊建議進行複雜的開腹手術，包括減瘤手術、雙側卵巢切除術、腹網膜切除術、闌尾切除術及可能的主動脈旁淋巴結摘除術。同時，術後計劃對腹部切口進行低輻射放射治療，以減少疤痕形成的機率。

她正在準備面對即將到來的手術及放療，或許此刻回想起初次手術後的希望，卻仍籠罩在復發的陰影下。這提醒我們，即使癌症看似受控，仍可能以無聲且毀滅性的方式再次出現。

後記

王宗德醫師建議，手術中若能對淋巴結進行冰凍切片檢查，並確定轉移，則不應保留病人的卵巢。因為第四期疾病患者存在卵巢擴散的高風險，且轉移至卵巢有時難以用肉眼判斷。更合理的做法是在術前安排超音波導引右側鼠蹊部淋巴結進行抽吸或切片檢查，若確認轉移，應要求病人同時切除卵巢。

婦癌小常識

子宮內膜癌（子宮癌）的FIGO分期

第一階段：癌症僅限於子宮內

IA1：非侵略性，局限於息肉或子宮內膜。
IA2：非侵略性，侵入子宮肌層少於50%，無或僅有局部的淋巴血管侵犯（LVSI）。
IA3：低級別子宮內膜樣癌，局限於子宮，伴低級別卵巢侵犯。
IB：侵入子宮肌層達50%或更多，無或僅有局部淋巴血管侵犯。
IC：侵略性組織型態（如漿液性、高級別子宮內膜樣等），無肌層侵襲。

第二階段：涉及子宮頸及淋巴血管侵犯

IIA：浸潤子宮頸基質。
IIB：具有顯著淋巴血管侵犯。
IIC：伴隨任何程度的肌層侵襲。

第三階段：局部擴散超出子宮

IIIA：侵入子宮漿膜或附件。
IIIB：擴散至陰道、子宮旁組織或骨盆腹膜。
IIIC：淋巴結轉移。

第四階段：晚期疾病

IVA：侵襲膀胱或直腸黏膜。
IVB：骨盆外腹膜或遠處轉移。

分子基因分類
建議對所有子宮內膜癌進行完整的分子分類（POLEmut、dMMR MMRd、NSMP、p53abn）。

整理者：方麗華藥師

本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024

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【婦癌整合討論日誌】沉默的訊號：每位女性應知的婦癌知識

2024-11-112024和信醫訊婦癌整合討論日誌婦癌子宮內膜息肉子宮內膜間質肉瘤子宮腺肌症癌症治療第二意見

一名在金融界工作的44歲女性，自2021年起開始出現經血過多的情況，並伴隨大量血塊。為解決這個煩人的問題，她在2023年6月，於醫學中心選擇了自費高強度聚焦超音波（HIFU）治療，效果只維持了約六個月；之後又因貧血情況被送至醫院急診，這時醫師診斷為子宮內膜息肉所致，因此安排了子宮鏡手術以切除息肉。同時，超音波檢查還顯示她患有子宮腺肌症。

2024年7月初，她的貧血情況惡化，血紅素僅5 (正常最少為10 g/dl)，緊急入院接受輸血。僅過了兩週，她再次經歷大量陰道出血，到婦科門診求診。醫師懷疑腺肌症為出血的原因，經商議後，她決定接受子宮切除手術。手術於2024年9月進行，採腹腔鏡下次全子宮切除術。手術過程中，醫師發現子宮後壁有腺肌症與肌瘤黏連，子宮兩側的的卵巢、輸卵管、寬韌等正常。當子宮體切除後，醫師使用粉碎機( Morcellators )在腹腔內絞碎子宮體組織為碎肉，才能從腹腔鏡傷口吸出來。術後順利康復，當她返回門診查看病理報告時，卻得知被診斷為低惡性度子宮內膜間質肉瘤，醫師建議進一步手術和治療。

病人選擇至和信治癌中心醫院，尋求第二意見，希望了解更多有關自己的疾病、檢查和治療的方法。

治療武器

組織粉碎機(Morcellators)的故事

Morcellators（組織粉碎器）是一種曾經廣泛應用於婦科微創手術的醫療器械，因其法律和安全問題引發了廣泛爭議，並導致健康主管機關對其進行了重大限制和警告。

Morcellators是一種用於在腹腔鏡手術中絞碎大型組織塊（如子宮肌瘤）的手術儀器，使組織在碎肉狀態下，能夠在腹腔內通過小切口吸出來。這種技術為病人提供了傳統開腹手術的微創替代方案，具有更快的康復時間和更少的疤痕，尤其適用於因良性婦科疾病要切除子宮或摘除子宮肌瘤。

問題與發現

2014年美國食品藥物管理局（FDA）對電動Morcellators發出了嚴重警告。問題在於用Morcellators在腹腔內絞碎含有癌細胞的大型組織塊時，因腹腔內氣體流動的情況下，有可能使癌細胞隨著氣體流動，擴散到腹腔內其他部位，尤其是子宮體肉癌。雖然子宮體腫瘤，如子宮肌瘤、子宮腺肌瘤大部份是良性的，但每350名接受肌瘤切除手術的女性中，可能有1人被意外發現有子宮體肉癌，而且大部份子宮體肉癌是在手術後靠病理報告確診，無法在手術前診斷。當使用Morcellator分解組織時，可能會將這些癌細胞擴散到腹腔中，從而加重病情。

法律和監管行動

在FDA發布警告後，Morcellator製造商面臨一系列法律挑戰。病人及其家屬聲稱，這些器械的使用使未檢測的癌細胞擴散，導致癌症更嚴重，甚至一些病例因而導致死亡。結果一些主要公司停止了生產Morcellator。

FDA警告和目前的限制

FDA發布了幾次更新，最終建議在大多數肌瘤切除手術中避免使用Morcellators，特別是對50歲以上且具有較高未檢測癌症風險的女性。新的安全規範已經建立，包括標籤警告和使用隔離袋來減少Morcellator操作過程中組織的擴散。然而，Morcellators在婦科手術中的應用仍然具有爭議，並且有嚴格的使用指南和知情同意要求。

疾病解釋

子宮內膜息肉 :

是一種常見的良性病變，指的是子宮內膜（子宮內壁）組織在子宮內局部過度生長，形成突出的息肉狀結構。子宮內膜息肉可以單獨存在，也可以有多個，通常大小不一，可能從幾毫米到幾厘米不等。息肉多數呈良性，但在少數情況下，尤其是更年期後女性，可能有惡性變化的風險。

子宮腺肌症 :

是指子宮內膜組織在子宮肌肉層裡生長，衍生出新的子宮內膜組織，造成子宮壁肥厚，臨床出現經痛、血崩、下腹疼痛等症狀。

子宮內膜間質肉瘤(ESS，Endometrial Stromal Sarcoma) :

是一種罕見的子宮惡性腫瘤，源於子宮內膜的間質細胞。ESS依生長速度和侵襲性可分為低度惡性（low-grade）和高度惡性（high-grade），其中低度惡性ESS生長較慢，而高度惡性ESS則增長迅速並有較高轉移風險。此病常發於40至50歲的女性，症狀可能包括陰道出血、骨盆疼痛或腹部腫塊。確定診斷主要依賴病理報告。影像檢查是提供是否有轉移至其他器官之資訊。

教育重點：婦科癌症的早期症狀與預防

關注經血異常：經血過多、長期出血或伴隨血塊是婦科問題常有的徵兆，如子宮內膜息肉、腺肌症，甚至是子宮頸癌、子宮體癌。
定期檢查：長期異常出血或月經量過多應立即就醫並接受檢查，包括超音波和血液檢查，以及早發現潛在疾病。
治療的選擇與追蹤：於一般良性婦科疾病，可依據病人本身症狀、疾病嚴重度，選擇觀察、藥物或手術治療。但對於婦科惡性疾病，先應尋找婦癌專家，做好治療前應有的相關檢查，才能定好完整的治療計劃。
正視手術結果並重視病理報告：手術後的病理報告可揭示未來潛在的轉變成癌症風險或此癌症的預後風險(復發、轉移或是否需追加治療)，如發現早期的子宮體肉癌等，能夠幫助患者採取必要的後續治療。

這位女性病友的故事提醒我們，即使看似解決簡單的經血過多的問題，也可能隱藏更深的病灶。透過早期就醫，仔細問診、檢查和治療，可以有效降低演變成婦科癌症的風險。

整理者 : 方麗華藥師

本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024

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【婦癌整合討論日誌】定期抹片檢查無虞？醫師用心才是關鍵

2024-12-022024和信醫訊婦癌整合討論日誌子宮頸上皮內贅瘤子宮頸抹片檢查子宮頸癌癌症基本知識第二意見鱗狀細胞癌

49歲女性病友長期遵循醫療篩檢建議，每隔1至2年進行子宮頸抹片檢查。雖然檢查結果多次顯示輕微異常，但未能及時處理，最終在2023年被診斷為子宮頸癌。

2023年11月，病友在婦科診所的例行抹片檢查中發現異常，隨後被轉診至醫學中心接受進一步檢查。經陰道鏡檢查、HPV檢測及子宮頸內刮除術，確診為局部子宮頸上皮內贅瘤第2級（CIN 2）。病友接受了子宮頸圓錐狀切除手術，病理報告顯示進展為第3級（CIN 3），且手術邊緣呈陽性，表明病變細胞殘留。然而，醫師建議僅需六個月後追蹤檢查。

2024年4月，病友的後續抹片檢查顯示CIN 2，但未採取額外處置。同年8月，她的抹片檢查結果進展為CIN 3，9月進行第二次子宮頸圓錐狀切除手術。病理報告揭示存在鱗狀細胞癌（SCC），至少達第一期A2，腫瘤侵犯深度3.03毫米，且手術標本邊緣仍見癌細胞，表示子宮頸上可能仍有殘留病灶。

病友於9月底來院尋求第二意見。10月的MRI檢查顯示子宮頸腫瘤直徑達3.3公分，並疑似侵犯左側子宮旁組織。同時，鱗狀細胞癌抗原（SCC antigen）指數顯著升高至10.5，顯示疾病活躍。最終，病情分期為2期B（IIB），確診為中度分化鱗狀細胞癌，並開始同步放射化學治療（CCRT）。

如果病友在2023年11月第一次接受子宮頸圓錐狀切除手術後，針對當時病理報告中的異常結果能得到更適當的追蹤與處置，也許可以避免子宮頸癌進展至此階段。

她的病程提醒我們，定期篩檢固然重要，但更需要一位警覺且用心解讀結果的醫師。病友雖定期進行抹片檢查，卻未能換來及時的適當處理，反映出一個令人痛心的事實：例行檢查需要細心且具同理心的醫師，才能真正發揮篩檢的效用。在健保或醫療體系下，過多的病人或許讓醫師難以縝密處理，此時病友對自身疾病的認知便顯得格外重要。

子宮頸癌小常識

CIN 分級與處置方式

子宮頸抹片檢查中，CIN（子宮頸上皮內贅瘤）分為三個級別：

CIN 1：輕度異常增生，通常與低風險HPV感染有關，且多數可自行消退。
CIN 2：中度異常增生，意味更多子宮頸組織層次異常，進展為癌症的風險較CIN 1高。對於年輕女性，有時會自行退化。
CIN 3：重度異常增生，幾乎涉及子宮頸內襯全層，進展為侵襲性子宮頸癌的風險極高。

針對CIN 2的處置，通常包括密切監測（重複抹片檢查和HPV檢測），或進行陰道鏡檢查、活檢或圓錐狀切除術，特別是針對年長病友或具有癌症進展風險者，會採取積極治療措施。

後記

該病友於2023年11月首次接受子宮頸圓錐狀切除手術後，病理報告顯示手術切口邊緣仍有CIN 3，醫師應建議三個月後（而非六個月後）進行追蹤檢查。此外，若後續抹片檢查結果顯示異常，應進一步安排陰道鏡及子宮內頸切片，甚至考慮再次進行圓錐狀切除手術。

子宮頸疾病的發展通常較緩慢，病友定期進行抹片檢查，能顯著提升早期（特別是癌前期）發現病變的機率。然而，臨床醫師的適當處理同樣是關鍵因素。由於首次處置未能完善，病友經歷近一年的病程進展未獲處理。

醫師的用心需要花費大量心力，而病友若能對自身疾病具備基本認知，不全然依賴有限的看診時間，也許能對病情的早期處置起到更積極的作用。例如，若該病友能及早向醫師提出憂慮，或許醫師會更早安排第二次圓錐狀切除手術，減少病情進展風險。

整理者：方麗華藥師

本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024

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【婦癌整合討論日誌】CA-125與CA-199：卵巢癌診斷與監測核心指標

2024-12-162024和信醫訊婦癌整合討論日誌 CA-125 CA-199 卵巢癌癌症知識第二意見

51歲已婚女性病友多年來有經血過多的病史，伴隨血塊。在公司的例行健康檢查中，發現腫瘤標記物CA-125和CA-199升高，隨後這些指標逐漸上升，引發對惡性腫瘤的擔憂。

健康檢查數據

2023年：
- CA-199：37.52 U/mL（接近正常上限）。
- CA-125：78 U/mL（輕度升高）。
2024年：
- CA-199：168.62 U/mL（顯著升高）。
- CA-125：584.6 U/mL（嚴重升高）。

CA-125 是卵巢癌（特別是上皮性卵巢癌）的重要標記物。停經後女性若CA-125超過35 U/mL，且伴隨可疑影像學異常時，需高度警惕。本病友的CA-125在一年內從78升高至584.6 U/mL，提示疾病可能快速進展。

CA-199 雖常與胰臟和腸胃道癌症相關，但在卵巢癌（尤其是黏液性亞型）中也可能升高。本病友的CA-199從37.52 U/mL升高至168.62 U/mL，進一步顯示需全面評估。

同時，她的血紅素水平僅8.5 g/dL，顯示嚴重貧血，可能與慢性經血過多或惡性腫瘤相關失血有關。

影像學發現

骨盆超聲檢查發現左側卵巢有複雜腫瘤，提示潛在的卵巢惡性腫瘤。在兩家醫療中心進一步檢查後，CT掃描結果促使醫師建議手術治療。病友與丈夫來診，向洪啟峰醫師尋求第二意見。骨盆檢查及影像學檢查結果顯示左側卵巢及輸卵管存在複雜性腫瘤，未見淋巴結腫大。

後續檢查

影像學檢查：安排骨盆MRI及上腹部超聲檢查，評估疾病範圍及是否有轉移，並制定手術計劃。同時排除卵巢克魯根勃氏瘤（Krukenberg tumor）的可能性。克魯根勃氏瘤是罕見的轉移性卵巢腫瘤，佔所有卵巢腫瘤的1至2%，其轉移來源最常見於胃，其次為腸道或乳房。
在病理學上，克魯根勃氏瘤屬於富含黏蛋白的印戒腺癌（Mucin-rich signet-ring adenocarcinoma），其細胞因含有大量黏液而導致細胞核偏移至周邊，呈現典型印戒狀外型。原發部位通常要等到癌症擴散後才被發現。
內視鏡檢查：考量家族有結直腸癌病史及CA-199升高，安排大腸鏡檢查，以排除腸胃道相關腫瘤或克魯根勃氏瘤的可能性。
乳房檢查：進行例行乳房攝影檢查，確保無並存乳腺病變。